Εισαγωγή: Η καντιντίαση αποτελεί λοίμωξη από μύκητες που ανήκουν στο γένος
Candida. Το είδος που εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητα και λοιμογονικότητα
είναι η C.albicans και ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις νεογνικής
καντιντίασης, σε ποσοστό 40-80%. Ο αποικισμός των νεογνών από τον μύκητα
Candida γίνεται είτε με κάθετη μετάδοση, κατά τη δίοδο του νεογνού από τον κόλπο
της μητέρας την ώρα του τοκετού, είτε με οριζόντια μετάδοση με διασπορά από το
ενδονοσοκομειακό περιβάλλον. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υπάρχει αυξη-
μένο ποσοστό αποικισμού του κόλπου των εγκύων με Candida. Τα αποικισμένα
νεογνά είναι ασυμπτωματικά. Ωστόσο, ο αποικισμός μπορεί να οδηγήσει σε καντι-
ντίαση σε περίπτωση διαταραγμένης ισορροπίας της μικροβιακής χλωρίδας του
ξενιστή, είτε ανωριμότητας της ανοσίας του νεογνού. Συνήθως παρατηρούνται
εντοπισμένες λοιμώξεις, είτε στην περιγεννητική περιοχή του νεογνού προκαλώντας
παράτριμμα, είτε στο βλεννογόνο του στόματος προκαλώντας στοματοφαρυγγική
καντιντίαση (oral thrush). Σπανιότερα, η Candida μπορεί να προκαλέσει καντι-
νταιμία, μέσω αιματογενούς διασποράς και εν τω βάθει καντιντίαση, προσβάλλοντας
ζωτικά όργανα, όπως η καρδιά, το κεντρικό νευρικό σύστημα, οι νεφροί, το ήπαρ, οι
οφθαλμοί και άλλα. Σε ορισμένα νεογνά παρουσιάζεται η συγγενής καντιντίαση. Η
συστηματική καντιντίαση είναι σοβαρή κατάσταση με μεγάλη νοσηρότητα και
θνητότητα. Η συστηματική μυκητίαση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα ιδιαίτερα για
τα πρόωρα και χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά που νοσηλεύονται στις Μονάδες
Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ), εμφανίζοντας υψηλό ποσοστό θνητότητας
(25-35%). Υπολογίζεται ότι περίπου 15% αυτών των νεογνών αποικίζονται από τις
μητέρες τους, ενώ τα υπόλοιπα (85%) αποκτούν το μύκητα από το περιβάλλον της
ΜΕΝΝ που νοσηλεύονται. Ωστόσο, ενώ υπάρχει εδραιωμένη η πεποίθηση ότι η
κάθετη μετάδοση παίζει σημαντικό ρόλο στον αποικισμό του νεογνού με Candida,
εντούτοις υπάρχουν ελλιπείς μελέτες που το αποδεικνύουν.
Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανίχνευση του ποσοστού αποικισμού
νεογνών με Candida με ή χωρίς συμπτώματα νεογνικής καντιντίασης και η συσχέτιση
του με την παρουσία Candida στον κόλπο των μητέρων τους, οι οποίες έχουν ή όχι
κλινικά συμπτώματα αιδοιοκολπικής καντιντίασης.
26
Υλικό: Πραγματοποιήθηκε, τυχαιοποιημένα, η συλλογή δειγμάτων από 347 επίτοκες
γυναίκες και από τα νεογνά τους, που γεννήθηκαν στην Μαιευτική Κλινική του
Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου και του Βενιζέλειου Γενικού Νοσο-
κομείου Ηρακλείου Κρήτης, κατά τη χρονική περίοδο από το Φεβρουάριο του 2005
έως και τον Απρίλιο του 2009. Έγινε λήψη κολπικών επιχρισμάτων από τις επίτοκες,
οι οποίες αναμένονταν να γεννήσουν φυσιολογικά, εντός 48 ωρών πριν από τον
τοκετό. Όσες από αυτές γέννησαν τελικά με καισαρική τομή, παρέμειναν στη μελέτη.
Στη συνέχεια, ελήφθησαν επιχρίσματα από το στοματικό βλεννογόνο και την περι-
πρωκτική περιοχή από τα νεογνά αυτών των μητέρων, εντός 72 ωρών από τη γέννησή
τους. Ταυτόχρονα καταγράφηκαν τα δημογραφικά και κλινικά στοιχεία, τα οποία
αφορούσαν τόσο τις μητέρες, όσο και τα νεογνά τους.
Μέθοδος: Χρησιμοποιήθηκε βαμβακοφόρος στυλεός για τη συλλογή των δειγμάτων.
Τα επιχρίσματα μητέρων και νεογνών καλλιεργήθηκαν σε θρεπτικό υλικό Sabouraud
dextrose agar (Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, MD, USA).
Μετά από επώαση 72 ωρών στους 36ο Κελσίου, σε αερόβιες συνθήκες, έγινε η
ανάγνωση του τρυβλίου για ύπαρξη μυκήτων, με δυνατότητα ημιποσοτικής
ανάλυσης. Ακολούθησε ταυτοποίηση του μύκητα σε επίπεδο είδους με το σύστημα
ΑPI 20CAUX (BioMérieux, Marcy L’ Etoile, France). Επίσης, προσδιορίστηκε η
ευαισθησία του μύκητα στα εξής αντιμυκητιακά φάρμακα: αμφοτερικίνη Β, 5-
φλουοροκυτοσίνη, φλουκοναζόλη, κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη, με
τη μέθοδο Ε-test, με βάση τις οδηγίες της κατασκευάστριας εταιρείας (BioMérieux).
Επιπλέον, όσον αφορά τα στελέχη Candida τα οποία απομονώθηκαν από τα ζεύγη
αποικισμένων μητέρων-νεογνών προσδιορίστηκε η ευαισθησία τους έναντι των
εχινοκανδινών: κασποφουγκίνη, ανιδουλαφουγκίνη και μικαφουγκίνη. Στη συνέχεια
έγινε επιδημιολογική τυποποίηση των στελεχών Candida albicans που απομονώ-
θηκαν από τα ζεύγη μητέρων-νεογνών, με τη μέθοδο pulsed-field gel electrophoresis
(PFGE).
Αποτελέσματα: Συνολικά, 82 μητέρες και 16 νεογνά βρέθηκαν αποικισμένα με
Candida. Το πιο συχνό είδος στις επίτοκες ήταν η C.albicans (n=68) και δεύτερο
είδος κατά σειρά ήταν η C.glabrata (n=11). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική
διαφορά, όσον αφορά το ποσοστό αποικισμού ή την υπεροχή του είδους C.albicans,
27
μεταξύ των μητέρων που γέννησαν με φυσιολογικό τοκετό και εκείνων που υποβλή-
θηκαν σε καισαρική τομή. Κατά τη διάρκεια της κύησης, κλινική εικόνα αιδοιο-
κολπικής καντιντίασης εμφάνιζαν οι αποικισμένες επίτοκες σε ποσοστό 26,8%
(22/82), για την οποία έλαβαν αντιμυκητιακή αγωγή σε μικρότερο ποσοστό 17%
(14/82). Tο μοναδικό είδος που απομονώθηκε από τα νεογνά, κυρίως από την περιοχή
του πρωκτού (87,5%), ήταν η C.albicans. Όλα τα αποικισμένα νεογνά γεννήθηκαν
από αποικισμένες μητέρες.Το μεγαλύτερο μέρος των αποικισμένων νεογνών προήλθε
από μητέρες αποικισμένες με C.albicans, η οποία εμφάνιζε μεγάλη συγκέντρωση στις
καλλιέργειες των μητρικών δειγμάτων. Σε κάθε ζεύγος μητέρας-νεογνού βρέθηκε το
ίδιο είδος Candida (C.albicans), το οποίο είχε την ίδια ευαισθησία στα αντιμυκη-
τιασικά φάρμακα. Όλα τα στελέχη C.albicans ήταν ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη Β
και τις εχινοκανδίνες. Η μοριακή τυποποίηση έδειξε ότι για κάθε ζεύγος μητέρας-
παιδιού το στέλεχος της μητέρας ήταν πανομοιότυπο με το στέλεχος του νεογνού. Τα
16 μητρικά στελέχη Candida ήταν διαφορετικά μεταξύ τους. Μόνο ένα νεογνό
εκδήλωσε στοματοφαρυγγική καντιντίαση σε ηλικία 10 ημερών, ενώ κανένα δεν
εμφάνισε συστηματική καντιντίαση.
Συμπεράσματα: Το ποσοστό εγκύων με θετικό κολπικό επίχρισμα για Candida σε
αυτή την μελέτη είναι 23,6% και συμφωνεί με το αυξημένο ποσοστό αποικισμού του
κόλπου των γυναικών από τον μύκητα κατά την περίοδο της κύησης, συγκριτικά με
το γενικό πληθυσμό. Το συχνότερο είδος (82%) που απομονώθηκε ήταν C.albicans,
όπως αναμενόταν. Η συνουσία, το κάπνισμα και η αιδοιοκολπική καντιντίαση κατά
τη διάρκεια της κύησης βρέθηκε ότι αποτελούν παράγοντες κινδύνου για τον
αποικισμό του κόλπου των εγκύων με Candida. Σχεδόν όλα τα νεογνά που ήταν
αποικισμένα με C.albicans γεννήθηκαν κυρίως με φυσιολογικό τοκετό (15/16) από
μητέρες που είχαν ήδη αποικιστεί με τον μύκητα, αναδεικνύοντας το φυσιολογικό
τοκετό ως περιγεννητικό παράγοντα κινδύνου για τον αποικισμό των νεογνών, η
σημαντικότητα του οποίου δεν αποδείχθηκε με στατιστική ανάλυση, λόγω μικρού
αριθμού δειγμάτων. Σε κάθε ζεύγος μητέρας-παιδιού το στέλεχος της μητέρας ήταν
πανομοιότυπο με το στέλεχος του νεογνού (C.albicans). Διαπιστώθηκε ότι ο κύριος
προδιαθεσικός παράγοντας για τον αποικισμό νεογνών με Candida ήταν ο αποικισμός
των μητέρων τους. Όλα τα νεογνά τα οποία δεν ήταν αποικισμένα γεννήθηκαν από
28
μητέρες που επίσης δεν ήταν αποικισμένες με τον μύκητα. Επίσης, επιβεβαιώθηκε η
ευαισθησία του μύκητα C.albicans, in vitro, έναντι της αμφοτερικίνης Β και των
εχινοκανδινών. Περιορισμός της μελέτης ήταν ότι δε διερευνήθηκε η οριζόντια
μετάδοση του μύκητα στα νεογνά από άλλες πηγές. Επίσης δεν αναζητήθηκε η
εξέλιξη του αποικισμού των νεογνών τις επόμενες ημέρες της ζωής, εκτός από την
περίπτωση εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων καντιντίασης. Παρόλα αυτά, τα ευρή-
ματα της μελέτης συνιστούν ισχυρή ένδειξη ότι ο πρώιμος αποικισμός των υγιών,
τελειόμηνων νεογνών με Candida, κατά τις πρώτες ώρες της ζωής οφείλεται σε
κάθετη μετάδοση, κυρίως, κατά τη διάρκεια του τοκετού από τις μητέρες τους.
Καθώς ο αποικισμός του νεογνού θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη
νεογνικής καντιντίασης, κρίνεται απαραίτητη η εντόπιση των εγκύων υψηλού
κινδύνου για πρόωρο τοκετό, που έχουν αποικιστεί με Candida, προκειμένου να
αντιμετωπιστούν έγκαιρα κατά τη διάρκεια της κύησης και να αποφευχθεί η κάθετη
μετάδοση στο νεογνό.
(EL)
Introduction: Candidiasis refers to infection with fungi of the genus Candida. The
most common and more virulent is C. albicans, responsible for 40-80% of neonatal
candidiasis cases. Neonatal Candida colonization may happen, as neonates acquire
Candida species vertically through the vagina during labour, or horizontally from the
hospital environment. Τhere is an increased rate of vaginal Candida colonisation of
pregnant women during pregnancy. Colonized neonates are asymptomatic. However,
colonisation could be the first step on the development of candidiasis, in case of
imbalance on host’s bacterial flora or immature immune status of the neonate.
Usually, candidiasis present as localized mucocutaneous candidiasis, either on neonate’s
genital area as diaper rash, or on neonate’s oral mucosa as oral thrush. Rarely,
Candida may cause candidemia and invasive candidiasis, invading vital organs, as
heart, central nervous system, kidneys, liver, eyes and others. Congenital candidiasis
may affect some neonates. Invasive (systemic) candidiasis is a serious condition
associated with high morbidity and mortality. Invasive candidiasis is a major problem,
especially for premature and low birth weight neonates, admitted to the neonatal
intensive care unit (NICU), and causing high mortality (25 to 35%). It is estimated
that 15% of these neonates are colonised from their mother, where as the rest of them
(85%) are acquiring the fungus from the environment of the NICU, during their
nursery. Despite the fact, that it is common belief the major role of vertical
transmission on neonatal Candida colonization, there is a deficit on verification.
Objective: The objective of the present study is to explore the percentage of neonatal
Candida colonisation, with or without symptoms of neonatal candidiasis and its
correlation with the vaginal Candida colonization of their mothers, with or without
symptoms of vulvovaginal candidiasis.
Material: The collection of the samples was made at random order, from 347
pregnant women and their neonates, who were born at Obstetrics Department of the
University General Hospital and Venizeleion General Hospital in Heraklion, Crete,
during the period February 2005 until April 2009. Vaginal samples were collected
from pregnant women, within 48 hours before delivery, who at the time of sampling
30
were expected to give birth by vaginal route. Pregnant women who finally gave birth
by caesarean section were still included in the study. Neonatal samples were obtained
from oral and rectal mucosa, within 72 hours after delivery. Concurrently, demographic
and clinical data, involving mothers and neonates, were reported.
Methods: A sterile fibre-tipped swab was used to collect the samples. The mother’s
and neonate’s specimens were inoculated onto Sabouraud dextrose agar plates
(Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, MD, USA), and incubated
for 72 hours at 36°C under aerobic conditions. Results were categorized semiquantitavely.
Yeast isolates were identified to species level using the API 20CAUX
system (BioMérieux, Marcy, L’Etoile, France). Antifungal susceptibility testing
against amphotericin B, 5-fluorocytosine, fluconazole, ketoconazole, itraconazole,
voriconazole, was performed by the E-test as recommended by the manufacturer
(BioMérieux). Furthermore, antifungal susceptibility testing against echinocandins:
caspofungin, anidulafungin and micafungin, was performed only for the Candida
strains isolated from mother-neonate pairs. Genetic relatedness of C.albicans isolates
from mother-infant pairs was investigated by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE)
method.
Results: Overall, 82 mothers and 16 neonates were colonized by Candida species.
Among pregnant women, the predominant species was C. albicans (n=68) followed
by C.glabrata(n=11). No significant differences were observed regarding colonization
rates or C.albicans predominance among mothers in the vaginal delivery or caesarean
section groups. During pregnancy, 26.8% (22/82) colonized pregnant women experienced
vulvovaginal candidiasis, while only 17% (14/82) referred antifungal therapy.
Among neonates the only species isolated was C.albicans, mostly from rectal mucosa
(87.5%). All colonized neonates were born to colonized mothers. Most of the
colonized neonates were born to mothers colonized by C.albicans, which developed
significant amount of Candida on culture of vaginal samples. In every pair motherneonate,
was isolated the same Candida species (C.albicans), having the same
antifungal susceptibility. All C.albicans isolates were susceptible to amphotericin B
and the echinocandins. Candida genotyping revealed identical strains in all
investigated neonate-mother pairs. All of the 16 mother’s strains were different
31
between them. Only one neonate developed oral thrush, on the 10th day of life, while
no neonate had invasive candidiasis.
Conclusions: Vaginal Candida colonization of pregnant women was 23.6%, in
accordance with increased reported rates, during pregnancy, compared to general
population. The most common species was C.albicans (82%). Our study showed that
sexual intercourse, tobacco use and vulvovaginal candidiasis during pregnancy are
risk factors for maternal vaginal Candida colonization. Almost all colonized neonates
were born by vaginal delivery (15/16) from colonized mothers, indicating vaginal
delivery as perinatal risk factor for infant colonization. The significance of vaginal
delivery was not proven, as statistical analysis was limited by small number of
samples.In every mother-neonate pair was identified identical pulsotype of C.albicans
between mother and neonate. It was found that the single factor that contributed to
infant’s colonization was the colonization of the mother. All of the non colonized
neonates were born from non colonized mothers. Also, it was confirmed the susceptibility
of C.albicans, in vitro, against amphotericin B and echinocandins. Limitations
of this study included the absence of investigating the horizontal transmission of the
yeast from other sources. Furthermore, it was not explored the full process of neonatal
colonization on the next days of neonatal life, unless there was a case of candidiasis
with clinical symptoms.Nevertheless, our findings strongly suggest that early neonatal
colonization of healthy, full term neonates by C.albicans, occurs through vertical
transmission during or immediately after birth. Based on the fact that neonatal
colonization is considered risk factor for neonatal candidiasis, a screening control
should be performed for detection of the vaginal Candida colonization of pregnant
women in high risk for preterm labour, in order to eliminate it early, during pregnancy
and to avoid the vertical transmission of the yeast to the neonate.
(EN)
