Οι λεϊσμανιάσεις είναι μολυσματικές ασθένειες που μεταδίδονται μέσω αιματοφάγου διαβιβαστή ξενιστή, τη σκνίπα και είναι ανθρωπονόσοι ή/ ζωονόσοι. Παρόλο που σε 88 χώρες του κόσμου αποτελούσαν και αποτελούν σοβαρό πρόβλημα για τη Δημόσια Υγεία οι λεϊσμανιάσεις μέχρι πρότινος κατατάσσονταν στις πλέον «παραμελημένες» νόσους και δεν θεωρούνταν απειλή για το Δυτικό Κόσμο (http://www.who.int/tdr/diseases/leish/).
Η Σπλαχνική Λεϊσμανίαση (ΣΛ) του ανθρώπου, η οποία αποτελεί την πιο επιθετική μορφή της νόσου και η οποία είναι θανατηφόρος αν δεν δοθεί έγκαιρα φαρμακευτική αγωγή στο 95% των περιπτώσεων, στην Ευρώπη προκαλείται από το είδος Leishmania infantum (L. infantum). Η ΣΛ από L. infantum είναι ενδημική σε όλες τις χώρες της Νότιας Ευρώπης με οροθετικότητα στα σκυλιά που φθάνει μέχρι και 25% και 700 αυτόχθονα ανθρώπινα κρούσματα τον χρόνο (Dujardin και συν., 2008). Οι ραγδαίες μεταβολές των περιβαλλοντολογικών και κλιματολογικών συνθηκών, τόσο σε παγκόσμιο όσο και σε περιφερειακό επίπεδο, επηρεάζουν τους ενδογενείς παράγοντες της νόσου (αλληλεπιδράσεις μεταξύ ξενιστή-παράσιτου και εντόμου διαβιβαστή) με επιπτώσεις στην επιδημιολογία της. Τα κρούσματα τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί ραγδαία και η νόσος εξαπλώθηκε προς Βορρά σε νέες περιοχές ενδημικών χωρών, όπως η Ιταλία (Koechler και συν., 2002, Gradoni και συν., 2003, Gramiccia και Gradoni, 2005, Ferroglio και συν., 2006, Maroli και συν., 2008), και εισήχθη σε νέες χώρες, όπως η Ουγγαρία και η Γερμανία. Έτσι, η (επαν)-εμφάνιση και εξάπλωση της ΣΛ αποτελεί απειλή για τη Δημόσια Υγεία και στο Δυτικό Κόσμο.
Ο σκύλος αποτελεί την κύρια αποθήκη/ δεξαμενή της L. infantum στη φύση, του μόνου σπλαχνοτροπικού είδους που ενδημεί στην Ευρώπη. Σήμερα η λεϊσμανίαση στο σκύλο από L. infantum είναι ίσως το συχνότερο λοιμώδες νόσημα στην Κύπρο και στις άλλες παραμεσόγειες χώρες της Ευρώπης και στην Πορτογαλία, όπου το ποσοστό των ορολογικά ή/και PCR θετικών ζώων στο συνολικό πληθυσμό ενδέχεται να προσεγγίζει το 80% (Dereure και συν., 1999, Solano-Gallego και συν., 2001).
Στην Κύπρο, ένα νησί στο όριο της Ευρώπης με την Ασία και την Αφρική, η ΣΛ θεωρείτο μέχρι πρότινος ασθένεια των σκύλων, καθώς δεν υπήρχε επίσημη - 83 -
αναφορά ανθρώπινων περιστατικών μέχρι και το 2005. Η λεϊσμανίαση του σκύλου ήταν ευρέως διαδεδομένη πριν από το 1945 (Minter και Eitrem, 1989) και ο Phlebotomus tobbi (P. tobbi) ήταν το είδος της σκνίπας που ενοχοποιήθηκε για την μετάδοση της L. infantum (Adler, 1945, Leger και συν., 2000). Η νόσος σχεδόν εξαφανίστηκε λόγω της μείωσης του αριθμού των Φλεβοτόμων κατά την διάρκεια της εκστρατείας για τον έλεγχο της ελονοσίας το 1940-1950 (Constantinou, 1998) και της ελάττωσης του πληθυσμού των σκυλιών στο νησί από 46,000 σε 6,000 κατά την προσπάθεια ελέγχου της Εχινοκοκκίασης το 1970-1975 (Polydorou, 1984). Οι ενέργειες αυτές είχαν σαν αποτέλεσμα να παραμείνουν ελεύθερες από τη νόσο οι περιοχές που ελέγχονται από την Κυπριακή Δημοκρατία για πάνω από 20 χρόνια (Deplazes και συν., 1998, Leger και συν., 2000, Leger και Depaquit, 2008). Η Κύπρος κατέστη μια λανθάνουσα εστία λεϊσμανίασης η οποία όμως τώρα επανενεργοποιείται λόγω της ραγδαίας αύξησης του πληθυσμού των σκυλιών (100,000) και των Φλεβοτόμων. Σαν επακόλουθο, το 1996 καταγράφηκαν ξανά κρούσματα στα σκυλιά στις παράκτιες περιοχές με μολυσματικό παράγοντα την L. infantum ΜΟΝ-1 (Deplazes και συν., 1998, Leger και συν., 2000). Παρά τα ψηλά ποσοστά κρουσμάτων στα σκυλιά που καταγράφηκαν, (Adler, 1945, Minter και Eitrem, 1989, Leger και συν., 2000) δεν διενεργήθηκε στο παρελθόν καμία έρευνα σχετικά με την λεϊσμανίαση του ανθρώπου και μόνο δύο ανθρώπινα κρούσματα είναι γνωστά από το 1935 (Minter και Eitrem, 1989, Deplazes και συν., 1998).
Σκοπός αυτής της διατριβής ήταν η επιδημιολογική διερεύνηση της λεϊσμανίασης στην Κύπρο, στο σκύλο και στον άνθρωπο, για τον έλεγχο και την επιτήρηση της νόσου και η ανάπτυξη ενός ικανού συστήματος ενεργού επιτήρησης της ασθένειας, με σκοπό το φραγμό μετάδοσης της στον άνθρωπο και την παρεμπόδιση της εξάπλωσης της στο σκύλο.
Η έρευνα σχεδιάστηκε και εκτελέστηκε έτσι ώστε να εντοπιστούν οι περιοχές με το υψηλότερο ποσοστό κρουσμάτων στα σκυλιά, οι περιοχές δηλαδή με τον μεγαλύτερο κίνδυνο για τη μετάδοση της λεϊσμανίασης στον άνθρωπο και οι περιοχές με το χαμηλότερο ποσοστό ή αρνητικές, περιοχές δηλαδή με χαμηλό κίνδυνο για τη μετάδοση της λεϊσμανίασης στον άνθρωπο. Σε αυτές τις περιοχές πραγματοποιήθηκε οροεπιδεμιολογική έρευνα στον άνθρωπο και έγιναν συλλήψεις Φλεβοτόμων με σκοπό την σύγκριση των ειδών που παρατηρούνται στις τρεις περιοχές.
- 84 -
Για τον σκοπό αυτό, οι ελεύθερες περιοχές της Κύπρου, έκτασης 5,896 τετραγωνικών χιλιόμετρων, χωρίστηκαν σε χάρτη σε 82 ίσα τετράγωνα. Στο κάθε τετράγωνο δόθηκε αριθμός 1-82 και με κλήρωση επιλέχθηκαν τυχαία 30 τετράγωνα. Μια περιοχή-τετράγωνο μπορούσε να περιλαμβάνει 1,2,3 ή και περισσότερα χωριά ή πόλεις. Από αυτά επιλέχθηκαν, με κλήρωση, τα χωριά στα οποία πραγματοποιήθηκαν οι δειγματοληψίες στα σκυλιά και η επιλογή του αριθμού των χωριών σε κάθε περίπτωση ήταν ανάλογη του πληθυσμού των σκυλιών ώστε να περιλαμβάνει τουλάχιστο 200 ζώα ανά τετράγωνο.
Από σκυλιά που ζούσαν στα 30 τετράγωνα ελήφθησαν συνολικά δείγματα από 900 ζώα (30 σκυλιά ανά τετράγωνο). Για το σκοπό αυτό, οι οικίες που θα συμπεριλαμβάνονταν στη μελέτη, από τα χωριά των 30 τετραγώνων, επιλέγηκαν μετά από κλήρωση. Τα σκυλιά εξετάστηκαν κλινικά και ελήφθησαν δείγματα περιφερικού αίματος (900 δείγματα) και πολφός λεμφογαγγλοίων στις περιπτώσεις που διαπιστώθηκε διόγκωση των λεμφαδένων (22 δείγματα). Για κάθε σκυλί συμπληρώθηκε ερωτηματολόγιο με όλα τα προσωπικά, επιδημιολογικά και κλινικά του στοιχεία. Σοβαρά κλινικά συμπτώματα διαγνώστηκαν σε 18 σκυλιά, στα οποία έγινε ευθανασία μετά από επιβεβαίωση σπλαχνικής λεϊσμανίασης με ορολογικές και μοριακές εξετάσεις και προσκομίστηκε η σπλήνα για καλλιέργεια, μετά από τη σύμφωνη γνώμη του ιδιοκτήτη. Επιπρόσθετα εξετάστηκαν 2056 δείγματα ορών αίματος από σκυλιά από όλες τις ελεύθερες περιοχές της Κύπρου, που ελήφθησαν από ιδιώτες κτηνίατρους από ζώα για σκοπούς ελέγχου ρουτίνας.
Μετά την οροεπιδημιολογική έρευνα στα σκυλιά, επιλέγηκαν δύο τετράγωνα με ψηλά ποσοστά οροθετικότητας, 25% και 29% (μεγαλύτερος κίνδυνος για τους ανθρώπους) και ένα τετράγωνο με μηδενικό ποσοστό (μικρός κίνδυνος) για να πραγματοποιηθεί η επιδημιολογική μελέτη στον ανθρώπινο πληθυσμό. Με την συνεργασία των Ιατρικών Υπηρεσιών και Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας του Υπουργείου Υγείας, γιατροί από τα τοπικά Νοσοκομεία έλαβαν δείγματα αίματος από άτομα που κατοικούσαν μόνιμα σε αυτά τα τρία τετράγωνα (200 ανά τετράγωνο, ανεξάρτητα εθνικότητας, ηλικίας ή κατάστασης υγείας) που επισκέφτηκαν τα τοπικά ιατρικά κέντρα για οποιονδήποτε λόγο. Η επιλογή των ατόμων για σκοπούς δειγματοληψίας έγινε τυχαία και μετά τη γραπτή τους συγκατάθεση. Για κάθε άτομο συμπληρώθηκε ερωτηματολόγιο με όλα τα επιδημιολογικά και κλινικά του στοιχεία. Επιπρόσθετα δείγματα αίματος (35 δείγματα), δείγματα ιστών δέρματος (4) και - 85 -
δείγματα μυελού των οστών (4) στάλθηκαν στο Εργαστήριο από 35 ασθενής με ύποπτα για λεϊσμανίαση κλινικά συμπτώματα (ψηλός παρατεινόμενος και επιμένων πυρετός ή δερματικές αλλοιώσεις χωρίς τάση για ίαση) από 3 Νοσοκομεία από διαφορετικές πόλεις της χώρας.
Πραγματοποιήθηκε σύλληψη Φλεβοτόμων κατά το διάστημα Μαΐου -Οκτωβρίου 2006. Οι Φλεβοτόμοι παγιδεύτηκαν ζωντανοί με τη χρήση CDC φωτεινών παγίδων οι οποίες τοποθετήθηκαν στις τρεις περιοχές μελέτης αλλά και σε άλλες περιοχές, συνολικά σε 20 χωριά με ή χωρίς ανθρώπινα περιστατικά και με ή χωρίς περιστατικά στα σκυλιά, Οι παγίδες τοποθετήθηκαν και λειτούργησαν για μία ή περισσότερες νύκτες κοντά σε καταφύγια ζώων από το σούρουπο έως και νωρίς το πρωί. Η ταυτοποίηση των Φλεβοτόμων έγινε με βάση τις κλείδες μορφολογίας.
Τα 900 δείγματα ορών αίματος από τα σκυλιά και τα 635 δείγματα ορών αίματος από τους ανθρώπους εξετάστηκαν με την τεχνική της ELISA για παρουσία IgG αντισωμάτων έναντι της Λεϊσμάνια. Τα ποσοστά οροθετικότητας υπολογίστηκαν αποκλειστικά με βάση τα αποτελέσματα της ELISA ούτως ώστε να είναι συγκρίσιμα με προηγούμενες εργασίες στην Κύπρο (Deplazes και συν., 1998). Όλα τα θετικά δείγματα εξετάστηκαν περαιτέρω με την τεχνική: α) του Έμμεσου Ανοσοφθορισμού (IFAT) και χρησιμοποιήθηκαν αντισώματα anti-human ή anti-dog anti- IgG αντίστοιχα. β) της ηλεκτροσυναίρεσης (ES) που αποτελεί μια πολύ ευαίσθητη ορολογική δοκιμασία η οποία μπορεί να προσδιορίσει οξεία λοίμωξη με την ανίχνευση του ειδικού τόξου 4-24 για τη Leishmania. Τα επιπλέον 2056 δείγματα ορών αίματος εξετάστηκαν μόνο με την τεχνική της ELISA.
Η τεχνική της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR) εφαρμόστηκε για την εξέταση των 35 δειγμάτων περιφερικού αίματος, δέρματος και/ή μυελού των οστών από ανθρώπους και για την εξέταση περιφερικού αίματος, πολφού λεμφογαγγλοίων και βιοψίας σπλήνας και από τα 900 τυχαία δείγματα από σκυλιά, ανάλογα με την διαθεσιμότητα τους.
Έγιναν προσπάθειες για απομόνωση του παράσιτου από τα βιολογικά δείγματα που προήλθαν από τους 35 ασθενείς και τα 900 σκυλιά. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκαν δύο καλλιεργητικά υλικά: το NNN και το RPMI 1640 (World Health Organization, 1991). Τα στελέχη που απομονώθηκαν τυποποιήθηκαν με δύο μεθόδους: α) την Πολυεστιακή Ισοενζυμική Ηλεκτροφόρηση με τη χρήση 15 ενζυματικών συστημάτων (Rioux και συν., 1990) και β) τη χρήση του γονιδιακού - 86 -
δείκτη Κ26 (K26-PCR based assay) ο οποίος διαχωρίζει είδη/υποείδη του συμπλέγματος L. donovani, βάση του μεγέθους του Κ26-αλληλόμορφου (Haralambous και συν., 2008).
Η οροθετικότητα στα σκυλιά υπολογίστηκε για κάθε ένα από τα 30 τετράγωνα και για κάθε μία από τις 5 επαρχίες και η χαρτογράφηση έγινε με την χρήση του λογισμικού συστήματος γεωγραφικής πληροφόρησης (GIS, ArcGIS 9.2). Η πιθανή σχέση μεταξύ οροθετικότητας των σκυλιών και θετικότητας στην PCR και δέκα πιθανών παραγόντων κινδύνου εκτιμήθηκαν αρχικά με την χρήση του Χ2 (chi-squared test) και μονομεταβλητών λογιστικών μοντέλων οπισθοδρόμισης (univariate logistic regression models). Οι παράγοντες κινδύνου που λήφθηκαν υπόψη ήταν οι εξής: η γεωγραφική προέλευση, η εποχή δειγματοληψίας, η χρήση των σκυλιών, το φύλο, η ηλικία, το βάρος, το χρώμα του τριχώματος, το μήκος του τριχώματος, η παρουσία εκτοπαράσιτων και η παρουσία τριών το λιγότερο από τα ακόλουθα συμπτώματα λεϊσμανίασης (διόγκωση των λεμφαδένων, αλωπεκία, παραμόρφωση των νυχιών, επίσταξη, οφθαλμικές αλλοιώσεις, σπληνομεγαλία). Ακολούθως προσαρμόστηκε ένα πολυμεταβλητό λογιστικό μοντέλο οπισθοδρόμισης (multivariable logistic regression model) που περιέλαβε και τους εννέα παράγοντες κινδύνου και επιλέγηκαν διαδικασίες που χρησιμοποιήθηκαν για την επίτευξη του τελικού μοντέλου πρόβλεψης.
Από τα 900 σκυλιά, 14.9% ήταν θετικά με την τεχνική ELISA, 11.8% με την τεχνική IFAT, 9.1% με την τεχνική της ηλεκτροσυναίρεσης, 25% με PCR και 6.9% με καλλιέργεια. Σε ορισμένα τετράγωνα η οροθετικότητα έφτασε το 33.3%. Παράσιτα απομονώθηκαν από αίμα (25 στελέχη), από λεμφαδένες (19), από σπλήνα (18) 62 σκυλιών, 9 από τα οποία ήταν φαινομενικά υγιή και οροαρνητικά. Όλα, εκτός από τρία σκυλιά με θετική καλλιέργεια για Λεϊσμάνια, ήταν θετικά με την τεχνική της PCR. Από τα επιπρόσθετα 2056 σκυλιά που εξετάστηκαν, 402 (19.6%) βρέθηκαν οροθετικά στην ELISA.
Η τυποποίηση των στελεχών που απομονώθηκαν από τα σκυλιά έδειξε ότι 61/62 στελέχη ήταν L. infantum MON-1 και 1/62 L. infantum MON-98 (Rioux και συν., 1990). Επιπρόσθετα από ένα σκύλο τυποποιήθηκαν ταυτόχρονα L. infantum MON-1/L. donovani MON-37 (Antoniou και συν., 2008).
Η στατιστική ανάλυση κατέδειξε ότι η γεωγραφική προέλευση του σκύλου αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου οροθετικότητας και θετικότητας στην PCR,
- 87 -
με την επαρχία Πάφου (επαρχία με 4/6 ανθρώπινα περιστατικά) να αντιμετωπίζει τον μεγαλύτερο κίνδυνο και για τα δύο. Όμως, η εποχή δειγματοληψίας ήταν εξίσου σημαντική στατιστικά για την οροθετικότητα, με αύξηση του κινδύνου την άνοιξη, το καλοκαίρι και το φθινόπωρο. Η χρήση του σκύλου, το βάρος, το χρώμα, το μήκος του τριχώματος και το φύλο βρέθηκαν να μην σχετίζονται σημαντικά με την οροθετικότητα.
Τα 600 άτομα από τα τρία υπό μελέτη τετράγωνα-περιοχές βρέθηκαν οροαρνητικά στην ELISA. Από τους 35 ασθενείς με ύποπτα κλινικά συμπτώματα από τα Νοσοκομεία (ψηλός επιμένων πυρετός ή δερματικές αλλοιώσεις που δεν θεραπεύονταν), δύο ασθενείς ανέπτυξαν ΣΛ και τέσσερις ανέπτυξαν Δερματική Λεϊσμανίαση (ΔΛ). Οι δύο ασθενείς με ΣΛ ήταν θετικοί στην ELISA και IFAT (τίτλοι αντισωμάτων και στους δύο: 1/200) και από τους τέσσερις ασθενείς με ΔΛ ένας είχε αντισώματα (στην ELISA και IFAT, τίτλος αντισωμάτων 1/400). Απομόνωση του παράσιτου έγινε από 5/6 ασθενείς. Τα 5 στελέχη τυποποιήθηκαν σαν Leishmania donovani MON-37 με Πολυεστιακή Ισοενζυμική Ηλεκτροφόρηση (MLEE, Rioux και συν., 1990). Και τα έξι στελέχη τυποποιήθηκαν, με την K26-PCR based assay που διαχωρίζει είδη/υποείδη του συμπλέγματος Leishmania Donovani (L. donovani), βάση του μεγέθους του Κ26-αλληλόμορφου (Haralambous και συν., 2008), σαν L. donovani.
Από τους 1,716 Φλεβοτόμους που παγιδεύτηκαν στα 20 χωριά, οι 649 ήταν γένους αρσενικού και 1067 θηλυκού και κατατάχθηκαν σε 10 διαφορετικά είδη (υψόμετρο περιοχών που μελετήθηκαν: 37-176μ). Οι Φλεβοτόμοι ανήκαν στα είδη: 1,512 Phlebotomus spp. και 204 Sergentomyia spp. Ο P. papatasi βρέθηκε σε όλα σχεδόν τα χωριά που μελετήθηκαν (18/20), ο P. tobbi σε 14/20, ο P. galilaeus σε 7/20, ο P. sergenti σε 4/20, ο P. alexandri σε 1/20, ο P. mascittii σε 10/20 και ο P. economidesi σε 1/20.
Παρά το γεγονός ότι στην Κύπρο υπάρχουν οι ξενιστές που μεταδίδουν την Λεϊσμάνια σε σκυλιά και ανθρώπους (Deplazes και συν., 1998, Leger και συν., 2000, Antoniou και συν., 2008) παραμένει αναπάντητο το ερώτημα γιατί δεν υπάρχουν ανθρώπινα κρούσματα ΣΛ ή ΔΛ από L. infantum. Στην Κύπρο η λεϊσμανίαση στα σκυλιά είναι πολύ διαδεδομένη, με την οροθετικότητα να έχει σχεδόν εννιαπλασιαστεί, τα τελευταία δέκα χρόνια (ο μέσος όρος οροθετικότητας στα τυχαία δείγματα από σκυλιά αυξήθηκε από 1.7% (Deplazes και συν., 1998) σε 14.9%). Η αύξηση της - 88 -
οροθετικότητας καταδεικνύει ότι το παράσιτο κυκλοφορεί ενεργά, χρησιμοποιώντας σαν ενδιάμεσους ξενιστές αυτόχθονα είδη Φλεβοτόμων που βρέθηκαν στα περισσότερα μέρη της Κύπρου (Antoniou και συν., 2009). Το γεγονός αυτό συμβαδίζει με την παρούσα γεωγραφική διασπορά της ασθένειας η οποία δεν περιορίζεται πλέον στις παράλιες περιοχές (Adler S, 1945, Deplazes και συν., 1998). Η οροθετικότητα στις δύο ομάδες σκυλιών που ελέγχθηκαν ήταν συγκρίσιμη: 14.9% στα 900 τυχαία επιλεγμένα σκυλιά και 19.6% στα επιπλέον 2,056 σκυλιά που στάλθηκαν από κτηνίατρους.
Στις δύο περιοχές από τις οποίες έγιναν δειγματοληψίες, και οι οποίες είχαν 25% και 28.6% οροθετικότητα στα σκυλιά, τα 400 άτομα που ελέγχθηκαν (από τους 21,967 μόνιμους κατοίκους σύμφωνα με την καταγραφή του 2001: www.mof.gov.cy/mof/cystat/statistics.nsf) ήταν όλοι μόνιμοι κάτοικοι των περιοχών μελέτης με μέσο όρο ηλικίας τα 52.7 έτη, γεγονός που ευνοεί την επαφή τους με το παράσιτο (Moral και συν., 2002). Εν τούτοις οι εξετάσεις που έγιναν στον ορό αίματος των κατοίκων των περιοχών αυτών, με την τεχνική της ELISA, δεν έδωσαν θετικά αποτελέσματα. Παρόλα αυτά οι δύο ασθενείς με ΣΛ και ένας από τους τέσσερις με ΔΛ από L. donovani MON-37 ήταν οροθετικοί με την ίδια τεχνική/αντιδραστήρια ELISA, στην οποία χρησιμοποιείται ολικό αντιγόνο L. infantum. Ως εκ τούτου, παρά το γεγονός ότι ο σχεδιασμός της έρευνας αναμενόταν να οδηγήσει σε ένα ποσοστό οροθετικών ατόμων, τα αρνητικά αποτελέσματα πρέπει να τύχουν προσεκτικού χειρισμού και πρέπει να γίνουν περισσότερες εξετάσεις πριν εξαχθεί το συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν οροθετικά άτομα στις περιοχές υψηλού κινδύνου.
Η απουσία ασθενών με ΣΛ ή ΔΛ από L. infantum, παρά το ψηλό ποσοστό οροθετικότητας στα σκυλιά, αποτελεί παράδοξο: χαμηλός κίνδυνος για μετάδοση της L. infantum στον άνθρωπο συγκρινόμενη με τον ψηλό κίνδυνο που υπάρχει για τη μετάδοση της L. infantum στα σκυλιά, γεγονός που δεν παρατηρείται στις γύρω χώρες όπου η λεϊσμανίαση στα σκυλιά και η ΣΛ από L. infantum στον άνθρωπο εμφανίζονται ταυτόχρονα (Alvar και συν., 1997, Le Fichoux και συν., 1999, Hide και συν., 2001, Dujardin και συν., 2008). Σε αντίθεση, η επιδημιολογία της λεϊσμανίασης στο βόρειο τμήμα της Κύπρου είναι διαφορετική, με τα περιστατικά ΔΛ να παρουσιάζουν αύξηση, από δύο τον χρόνο το 1985, σε 36 το 1990 στον Τουρκοκυπριακό πληθυσμό (Desjeux P, 1991) και ένα περιστατικό ΣΛ το 1989 - 89 -
(Minter και Eitrem, 1989) για το οποίο ενοχοποιήθηκε η L. infantum (Howard και συν., 1992). Το γεγονός αυτό θα μπορούσε να εξηγηθεί με την παρουσία του P. neglectus, που αποτελεί τον συνήθη ενδιάμεσο ξενιστή της L. infantum στην ανατολική Μεσόγειο, στην βόρεια αλλά όχι στη νότια Κύπρο (Leger και συν., 2000, Rastgeldi και συν., 2005). Αυτό το είδος αναφέρεται βόρεια των βουνών της Κερύνειας. Λαμβάνοντας υπ’ όψη ότι οι σκνίπες δεν μπορούν να πετάξουν σε μεγάλες αποστάσεις και συνήθως καλύπτουν αποστάσεις μόνο μερικών εκατοντάδων μέτρων από τα μέρη όπου ξεκουράζονται, η διασπορά του P. neglectus προς τον Nότο εμποδίζεται κατά ένα μέρος από την ορεινή υφή του νησιού, με υψόμετρο μέχρι και 1024 μέτρα στην περιοχή αναφοράς (Τμήμα γεωλογικής Επισκόπησης της Κύπρου). Επίσης η απουσία του από τον Nότο είναι πολύ πιθανόν να οφείλεται στην βιογεολογική/ μικροκλιματική ποικιλομορφία της Κύπρου (Antoniou και συν., 2009). Η άποψη αυτή υποστηρίζεται ακόμη περισσότερο από το γεγονός ότι ενώ οι πληθυσμοί από τα δύο διαιρεμένα μέρη του νησιού έρχονται σε επαφή, ιδιαίτερα μετά το 2003 όπου οι άνθρωποι μπορούν να περνούν ελεύθερα από το ένα μέρος στο άλλο διαμέσου της “πράσινης γραμμής”, στο νότιο μέρος του νησιού δεν δηλώθηκε κανένα κρούσμα ΔΛ ή ΣΛ λόγω L. infantum.
Το γεγονός ότι στην Συρία η L. donovani MON-3 απομονώθηκε από τον P. tobbi (Rioux και συν., 1998) θεωρείται ότι ο P. tobbi αποτελεί ξενιστή ικανό να μεταδώσει την L. donovani και την L. infantum. Η απομόνωση από ένα σκυλί και των δύο ειδών, παράλληλα, (Antoniou και συν., 2008) οδηγεί στο συμπέρασμα ότι ο/οι Φλεβοτόμοι διαβιβαστές της νόσου τσιμπούν τόσο ανθρώπους όσο και σκυλιά. Αν το είδος P. tobbi ή P. galilaeus είναι ο/οι διαβιβαστές των δυο ειδών Λεϊσμάνιας που συναντάμε στην Κύπρο είναι κάτι που πρέπει να διευκρινιστεί με μελλοντικές έρευνες, παρά το γεγονός ότι τα μέχρι τώρα ευρήματα ενοχοποιούν τον P. tobbi.
Από τη στιγμή που οι Φλεβοτόμοι στην Κύπρο είναι και ανθρωπόφιλοι, γεγονός που υποστηρίζεται επιπλέον από το γεγονός ότι ένας αριθμός τουριστών που επισκέφτηκαν την Κύπρο, μεταξύ άλλων ενδημικών χωρών, ανάπτυξαν ΣΛ (Wheatley και συν., 1983, Valkoun και συν., 1985) η απουσία ανθρώπινων κρουσμάτων ΣΛ και ΔΛ από L. infantum θα μπορούσε να εξηγηθεί με την πιθανότητα να υπάρχει κάποιος μηχανισμός ο οποίος προστατεύει τους Έλληνες Κύπριους από την L. infantum, αλλά όχι από την L. donovani η οποία προκάλεσε ΔΛ και όχι ΣΛ σε υγιή άτομα, όπως συμβαίνει στην Σρι Λάνκα (Nawaratna και συν., 2007). Έχει - 90 -
καταδειχθεί ότι παράγοντες που συνδέονται με τον ξενιστή μπορεί να καθορίζουν την εξέλιξη της αλληλεπίδρασης μεταξύ ξενιστή-παράσιτου και ότι παράγοντες που σχετίζονται με την οικογένεια και την εθνικότητα των ατόμων μπορεί να παίξουν σημαντικό ρόλο στην εξάπλωση τη ΣΛ (Bucheton και συν., 2002). Τα δύο ανθρώπινα περιστατικά ΣΛ από L. donovani αφορούσαν και στα δύο μόνιμους κατοίκους Κύπρου (Antoniou και συν., 2008) από διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές χωρίς καμιά σύνδεση, μη Ελληνοκύπριους (ένα αθίγγανο βρέφος ηλικίας 9 μηνών με συν λοίμωξη με Epstein Barr Virus (Koliou και συν., 2008) και ένα Βρετανό άνδρα ηλικίας 73 ετών χωρίς άλλα προβλήματα υγείας). Τα τέσσερα περιστατικά αφορούσαν όλα Ελληνοκύπριους, υγιή άτομα, ηλικίας 45 έως 55 ετών τα οποία ανέπτυξαν ΔΛ, την λιγότερο σοβαρή μορφή της νόσου. Η ανάλυση μικροδοριφορικών αλληλουχιών έδειξε ότι η γενετική δομή των στελεχών που απομονώθηκαν από τους 6 αυτούς ασθενείς δεν συνδέεται με την κλινική εκδήλωση της λεϊσμανίασης (Alam και συν., 2009).
Η Κύπρος αποτελεί ένα μοναδικό φαινόμενο όπου υπάρχουν δύο ξεχωριστοί παράλληλοι κύκλοι μετάδοσης της λεϊσμανίασης. Στα σκυλιά με τη L. infantum MON-1 και στους ανθρώπους με τη L. donovani ΜΟΝ-37. Πρόσφατα στοιχεία με την ανάλυση μικροδοριφορικών αλληλουχιών (Alam και συν., 2009) έδειξαν ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των κυπριακών στελεχών MON-37 και των στελεχών MON-37 από την Ινδία (Moreno G, 1989), το Ισραήλ (Schnur και συν., 2001), τη Σρι Λάνκα (Karunaweera και συν., 2003) και την Κένυα (Moreno και συν., 1986). Ως εκ τούτου δεν μπορεί να θεωρήσει κάποιος ότι η παρουσία του στελέχους MON-37 στην Κύπρο είναι πρόσφατη ή ότι σχετίζεται με την είσοδο στο νησί μολυσμένων μεταναστών ή Φλεβοτόμων, τουλάχιστον από τις εν λόγω χώρες (Alam και συν., 2009). Παρόλα αυτά, δεν μπορεί να αποκλειστεί το σενάριο ότι οι Κύπριοι πιθανόν να μολύνθηκαν από παράσιτα τα οποία εισήχθησαν με μολυσμένους ανθρώπους από ενδημικές περιοχές οι οποίες δεν έχουν μελετηθεί ακόμα, για παράδειγμα από την Τουρκία.
Τα αποτελέσματα της οροεπιδημιολογικής μελέτης στα σκυλιά οδήγησε την αρμόδια υπηρεσία της Κυπριακής Δημοκρατίας (Κτηνιατρικές Υπηρεσίες) να λάβει μέτρα για την πρόληψη της εξάπλωσης της λεϊσμανίασης (Υπουργικό διάταγμα για τον έλεγχο της ασθένειας στα σκυλιά). Τα μέτρα αυτά θα προστατέψουν τα σκυλιά, όχι όμως και τον ανθρώπινο πληθυσμό στην περίπτωση που οι ασθενείς παίζουν το - 91 -
ρόλο αποθήκης του παράσιτου (μια και η L. donovani είναι ανθρωπονόσος). Για το λόγο αυτό θα πρέπει να ληφθούν μέτρα για την προστασία του πληθυσμού από το αναδυόμενο αυτό νόσημα διαφορετικά υπάρχει η πιθανότητα η L. donovani να εξαπλωθεί γρήγορα, όπως έγινε στη Σρι Λάνκα (Nawaratna και συν., 2007). Η δημιουργία υβριδίων, γεγονός που ήδη έχει καταγραφεί στην Πορτογαλία όπου απομονώθηκε υβρίδιο L. major/L. infantum με αυξημένη μολυσματικότητα για τον άνθρωπο (Ravel και συν., 2006), είναι ένα πιθανό σενάριο που μπορεί να επαναληφθεί και στην Κύπρο. Για να αποφευχθεί αυτό, όπως και η εξάπλωση της νόσου, είναι σημαντικό η ασθένεια να συμπεριληφθεί στα προγράμματα επιτήρησης για τη δημόσια υγεία σε Ευρωπαϊκό επίπεδο μια και πιθανοί φορείς υπάρχουν σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες (Myskova και συν., 2007).
(EL)
Leishmaniases are diseases caused by members of the genus Leishmania, protozoan parasites infecting numerous mammal species including humans, and transmitted by the bite of phlebotomine sandflies. Εven though, they are endemic in 88 countries in which they consist serious public health problem, leishmaniases are among the most neglected diseases (http://www.who.int/tdr/diseases/leish/).
Visceral leishmaniasis (VL), caused by Leishmania infantum (L. infantum) in Europe, is the most severe form which, if left untreated, invariably leads to death in 95% of the cases. Visceral leishmaniasis is endemic in all countries of southern Europe with up to 25% seroprevalence in domestic dogs (the reservoir host) and 700 autochthonous human cases per year (Dujardin et. al., 2008). Currently, it appears that the global incidence of human leishmaniases is higher than before: environmental and human behavioural factors contribute to the changing landscape of these diseases, which show a wider geographical distribution than previously known. Autochthonous Leishmania transmission is being recorded in traditionally non-endemic areas, such as North part of Italy, Hungary and Germany (Koechler et al., 2002; Gradoni et al., 2003; Gramiccia and Gradoni, 2005; Ferroglio et al., 2006, Maroli et al., 2008).
- 93 -
In nature, dogs are considered to be the main reservoir of L. Infantum. Canine leishmaniasis due to L. Infantum is, may be, the most frequent infectious disease in Cyprus and the other Mediterranean countries, as well as in Portugal, whereas the percentage of serological or/ and PCR positive animals may reached the percentage of 80% of the whole animal population (Dereure et al., 1999, Solano-Gallego et al., 2001a).
In Cyprus, leishmaniasis has been considered exclusively a veterinary problem. Before 1945, canine visceral leishmaniasis (CanL) was widespread in Cyprus (Minter and Eitrem, 1989) and Phlebotomus tobbi (P. tobbi) was incriminated as the vector of L. infantum (Adler, 1945; Leger et al., 2000). The Malaria eradication campaign, 1940-1950, greatly reduced the sand fly fauna in Cyprus (Constantinou, 1998) whilst dog numbers fell dramatically (from 46,000 to 6,000) as a consequence of the successful anti echinococcosis campaign of 1970-1975 (Polydorou, 1984). These actions resulted in the almost complete eradication of CanL in the government controlled part of the island, which stayed clear of the disease for over 20 years (Leger et al., 2000; Deplazes et al., 1998; Leger and Depaquit, 2008). However, sand fly populations increased and the number of dogs recovered to an estimated 100,000 (17 dogs/km2) following the end of the two control programmes. As a consequence, CanL re-emerged and dog cases were again recorded in coastal areas in 1996 implicating L. infantum MON-1 as the causative agent (Leger et al., 2000; Deplazes et al., 1998). In contrast to the relatively high infection rates observed in domestic dogs (Minter and Eitrem, 1989; Adler, 1945, Leger et al., 2000) no passive or active surveys of human leishmaniasis have been conducted in the past in Cyprus and only two human cases (infantile VL) are known since 1935 (Minter and Eitrem, 1989; Deplazes et al., 1998).
The aim of the study is the epidemiological investigation of leishmaniases in Cyprus, in dogs and humans, for the control and surveillance of the disease. The survey conducted to resolve this was based on the assumption that if there were to be VL cases, they had to be in the areas with the highest dog seroprevalence. To locate these areas, an epidemiological study was carried out on the dog population. A map of Cyprus was divided into 82 equal squares of which 30 were chosen randomly as the study area. Dog seroprevalence revealed the areas with the highest risk for humans. In such two areas, as well as in one with zero dog seroprevalence, a - 94 -
seroepidemiological study was conducted on the human population and sandfly collections were done to compare species in these three areas.
The Government controlled part of the island, southern Cyprus (Fig.1), covering 5,896 km2 and comprising five prefectures, was divided into 82 equal arbitrary squares on a map. The squares were given numbers and 30 numbers were drawn from a ballot to select the squares to be included in the study. One or more villages falling in each of the 30 squares, according to dog population size, were chosen so as to have at least 200 dogs per square.
A total of 900 dogs (379 males and 521 females; 719 hunting, 87 guard, 94 companion) living in the 30 areas were sampled (30 dogs per area) during 2005 and 2006. Owned dogs, living permanently in the area irrespective of race, age color or health status were included in the study. To select the dogs, the houses in each village in the study area were given numbers and drawn from a ballot; visited with a government veterinarian and the dog owners were informed about leishmaniasis and asked to participate in the study by providing a written consent. The dogs were examined clinically, peripheral blood (900 samples) and lymph node aspirates when enlarged lymph nodes were observed (22 samples) were collected and personal, epidemiological and clinical data were registered in questionnaires for each dog. Severe leishmaniasis symptoms were diagnosed in 18 dogs, the disease was confirmed by serology and PCR, the dogs were euthanized with the consent of the owner and the spleen provided. In addition, 2,056 dog sera were provided by veterinarians throughout the island for routine testing for leishmaniasis.
The two areas (squares) with high dog seropositivity, 25% and 29% (high risk for humans), and one with no seropositive dogs (low risk) were considered for the human survey. The areas were chosen such as to be located near a local hospital. In collaboration with the Ministry of Health, doctors from local hospitals provided samples from a total of 600 people that lived permanently in these three areas (200 people per area), irrespective of nationality, age or health status, visiting the local hospital for any reason. The people were informed of the study and if agreed to participate they provided a written consent and were examined clinically for symptoms of VL and CL and completed a personal questionnaire with epidemiological and clinical data. The ages of the people providing blood samples ranged from 10 to 88 years, with an average age of 52 years (SD). In addition, blood - 95 -
(35), skin tissue (4) and bone marrow (4) samples from 35 patients with suspicious symptoms of leishmaniasis (high persisting fever or skin lesions difficult to cure) were provided from hospitals from different cities of the island irrespective of the sampled areas.
Sampling of sand flies was carried out during May to October, 2006. Live sand flies were collected by CDC light traps (Hausherr’s Machine Works in Tom’s River, New Jersey) from 20 villages with and without human and/or dog cases. The traps were battery operated and placed near animal shelters, at dusk until early morning, near houses with human and/or dog cases (if any in the village) for one or more nights. Species identification was carried out according to morphology based keys.
The 900 dog and the 635 human sera were screened for the presence of Leishmania IgG antibodies by ELISA. Seroprevalence measures were derived solely from the ELISA result in order to have comparable results with previous publications on Cyprus (Deplazes et al., 1998). All sera were further tested by the Indirect Immunofluorescence Test (IFAT) using anti-human or anti-dog anti-IgG antibodies accordingly and Electrosyneresis (ES) which is a very sensitive serological test and can identify the acute stage of the disease. The 2,056 extra dog sera were tested only by ELISA.
All 35 patient samples and all 900 random dog samples were tested by polymerase chain reaction (PCR) on peripheral blood, skin and/or bone marrow from patients and blood, lymph node or spleen from dogs, according to availability.
An attempt to culture the parasite was made from biological samples from all the 900 dogs and the 35 patient samples. Two culture media were used: the NNN medium and the RPMI 1640 (World Health Organization, 1991). The isolates were typed by starch gel electrophoresis using 15 enzymatic systems (Rioux et al., 1990) and the K26 PCR assay(Haralambous et al., 2008).
Dog seroprevalence was estimated for each of the 30 areas and the 5 prefectures and mapped using the geographical information system software (GIS; ArcGIS 9.2). Possible associations between a) dog seropositivity and b) PCR positivity and ten possible risk factors were initially assessed using the chi-squared test and univariate logistic regression models. The risk factors considered were: geographical origin, sampling season, dog use (hunting, companion, guard dog), sex, age, weight, coat colour, length of dog hair, ectoparasite presence and lastly, the - 96 -
presence of at least three of any of the following CanL symptoms (lymph node swelling, alopecia, onychogryphosis, epistaxis, ocular lesions, splenomegaly). Subsequently, a multivariable logistic regression model was fitted including all nine factors and backwards stepwise selection procedures were used to obtain a final predictive model.
Of the 900 dogs, 14.9% were positive by ELISA, 11.8% by IFAT (at the 1/200 cut off titer and 12% at the 1/100), 9.1% by ES, 6.9% by culture and 25% by PCR. In some squares seropositivity by ELISA reached 33.3%. Of the additional 2,056 dogs tested, 402 (19.6%) were seropositive by ELISA. Parasites were isolated from the blood (25 isolates), lymph node (19) and spleen (18) of 62 dogs, 9 of which were healthy looking seronegative animals. All but three dogs with a positive culture gave a positive PCR. Typing showed 61/62 isolates to be L. infantum MON-1 and one L. infantum MON-98 (Rioux et al., 1990; Haralambous et al., 2008). In addition, one dog was positive both for L. infantum MON-1/L. donovani MON-37 (Antoniou et al., 2008).
The statistical analyses showed that geographic location is a high risk factor for a dog to be seropositive and PCR positive with Pafos district to be a high risk area (area with 4/6 human cases). However, the season of sampling is also a high risk factor for a dog to be seropositive and PCR positive with high incidence in spring, summer and autumn. Age, dog use (hunting, guard, companion), gender, weight, coat shade, hair length and presence of ectoparasites were found not to be significantly associated with seropositivity.
All 600 individuals from the three areas under investigation were found seronegative. Of the 35 patients with suspicious symptoms of leishmaniasis, two with high persisting fever developed VL and four, with cutaneous lesions, CL. The VL patients were positive by ELISA and IFAT (both titers 1/200) and only one of the four CL patients had antibodies (by ELISA and IFAT, titer 1/400). PCR was positive in all 6 patients (2 VL from blood sample and 4 CL from skin biopsy) and parasite isolation was made from 5/6 patients. All isolates were typed as Leishmania donovani MON-37 by starch gel electrophoresis using 15 enzymatic systems (Rioux et al., 1990) and the K26 PCR assay (Haralambous et al., 2008).
A total of 1,716 sand flies (649 males and 1067 females), comprising 10 species were collected from the 20 villages; altitude range 37-176m: 1,512 Phlebotomus and 204 Sergentomyia. P. papatasi was found in almost all areas
- 97 -
studied (18/20), P. tobbi in 14/20, P. galilaeus in 7/20, P. sergenti in 4/20, P. alexandri in 1/20, P. mascittii in 1/20 and P. economidesi in 1/20. Since sampling was not done for the same number of nights and in the same month for each village, the results are reported as presence of species found.
Although it is clear that in Cyprus there are competent vectors for the transmission of Leishmania to dogs and humans (Deplazes et al., 1998; Leger et al., 2000) the question why there are no VL or CL cases due to L. infantum, remains. CanL is widespread in the island and seroprevalence had an almost nine fold increase in the last 10 years (overall average from 1.7% (Deplazes et al., 1998) to 14.9%). This demonstrates that the parasite is circulating actively, transmitted by autochthonous sand fly species found in most parts of the Republic (Antoniou et al., 2009) and that conditions favor its geographic spread since it is no longer found restricted in coastal areas (Adler, 1945; Deplazes et al., 1998). The seroprevalence found in the two groups of dogs tested: 14.9% in the 900 randomly selected dogs and 19.6% in the 2,056 extra dog sera sent by veterinarians from all over the country, is comparable.
In the two endemic areas sampled, with 25% and 28,6% dog seropositivity, the 400 persons tested (out of the 21,967 registered permanent residents of this area, according to Census 2001; www.mof.gov.cy/mof/cystat/statistics.nsf) were all permanent residents of the study areas with mean age of 52,7 years, factors which favour them coming into conduct with the parasite (Moral et al., 2002). Yet, the ELISA test performed on the human sera did not produce any positives. Nevertheless the two VL and the one/four CL patients due to L. donovani MON-37 were seropositive with the same ELISA test, which used L. infantum promastigote soluble antigens. Hence, although the planning of the study expected to result a small percentage of seropositives, the negative result needs to be considered with caution and more tests are required before excluding the possibility of missing seropositive individuals.
In the two endemic areas sampled, with 25% and 28,6% dog seropositivity, the 400 persons tested (out of the 21,967 registered permanent residents of this area, according to Census 2001; www.mof.gov.cy/mof/cystat/statistics.nsf) were all permanent residents of the study areas with mean age of 52,7 years, factors which favour them coming into conduct with the parasite (Moral et al., 2002). Yet, the - 98 -
ELISA test performed on the human sera did not produce any positives. Nevertheless the two VL and the one/four CL patients due to L. donovani MON-37 were seropositive with the same ELISA test, which used L. infantum promastigote soluble antigens. Hence, although the planning of the study expected to result a small percentage of seropositives, the negative result needs to be considered with caution and more tests are required before excluding the possibility of missing seropositive individuals.
The absence of VL or CL patients due to L. infantum despite the high dog seroprevalence is intriguing, suggesting a paradox of a minimal risk of L. infantum infections in humans as compared to the high risk observed in dogs in southern Cyprus; a situation not found in the surrounding countries where CanL and VL due to L. infantum coexist. On the contrary, reports indicate that the epidemiology of leishmaniasis in the northern part of Cyprus is different, with CL cases increasing from two cases per year in 1985 to 36 in 1990 in the Turkish Cypriot population (Desjeux, 1991) as well as one VL case (Minter and Eitrem, 1989) implicating L. Infantum (Howard et al., 1992). This could possibly be explained by the presence of P. neglectus, the usual vector of L. infantum in the eastern Mediterranean, in northern but not in southern Cyprus (Leger et al., 2000; Rastgeldi et al., 2005). This species is reported north of the Keryneia mountains. Taking into account that sandflies are weak fliers and do not usually disperse more than a few hundred meters from their breeding places, P. neglectus spreading towards the south is in part prevented by the mountainous terrain of the island with altitudes up to 1024m in the area concerned (Geological Survey Department of Cyprus). Also, its absence in the south is most probably linked to the biogeological/microclimate diversity of Cyprus (Antoniou et al., 2009). The above are further supported by the fact that, although the populations between the two parts of the island mix, especially after 2003 when people were allowed to cross the “green line” freely, no VL cases due to L. infantum have been reported in the southern part.
As L. donovani MON-3 was isolated in Syria from P. tobbi (Rioux et al.,1998) this species is a putative vector of both L. infantum and L. donovani. The detection of both parasite species in one dog (Antoniou et al., 2008) suggests that a sand fly biting both humans and dogs may be involved and whether this is P. tobbi or P.
- 99 -
galilaeus needs to be proved by further studies; although findings so far point to P. tobbi (Antoniou et al., 2009).
The detection of both parasite species in one dog (Antoniou et al., 2008) suggests that a sand fly biting both humans and dogs may be involved and whether this is P. tobbi or P. galilaeus needs to be proved by further studies; although findings so far point to P. tobbi (Antoniou et al., 2009).
Since a man-biting sandfly exists in Cyprus, confirmed also by a number of tourists visiting Cyprus among other endemic countries who developed VL (Wheatley et al., 1983; Valkoun et al., 1985), the absence of human VL or CL cases due to L. infantum may suggest that there is a mechanism protecting the Greek Cypriots from L. infantum but not from L. donovani which caused CL and not VL in healthy individuals, like in Sri Lanka (Nawaratna et al., 2007). It has been shown that host-related factors may determine the evolution of the host-parasite interactions and that, ethnic and familial factors can play an important role in the distribution of VL (Bucheton et al., 2002). The two human VL cases due to L. donovani (a 9 month-old female, gypsy in origin, with Epstein Barr virus co-infection (Koliou et al., 2008) and a 73 year-old British male with no other health complication), both permanent residents of Cyprus (Antoniou et al., 2008) in different geographical areas without any connection, developed severe disease. The other four cases on the other hand, all Greek Cypriots, healthy, 44 to 55 years old (Antoniou et al., 2008) developed CL the less severe form of leishmaniasis. In line with the above, microsatellite analysis showed that the genetic makeup of the strains did not correlate to the clinical manifestation of leishmaniasis.
Thus, the Republic of Cyprus presents a unique situation where two distinct leishmaniasis transmission cycles run in parallel: in dogs with L. infantum MON-1 and in humans with L. donovani MON-37. Recent data using microsatellites (Alam et al., 2009) showed that there are substantial differences between the MON-37 Cypriot strains and the MON-37 strains from India (Moreno, 1989), Israel (Schnur et al., 2001), Sri Lanka (Karunaweera et al., 2003) and Kenya (Moreno et al., 1986). Thus one cannot assume a very recent introduction by immigrants or infected sand fly vectors in Cyprus at least from the above mentioned countries (Moreno, 1989). However, the scenario that Cypriots were infected in Cyprus by parasites imported by infected people from endemic areas not yet studied, cannot be excluded.
- 100 -
The results of the dog seroepidemiological study led the Cyprus government to take measures to prevent the dispersal of leishmaniasis (decree for monitoring the disease in the dog). These measures however will protect the dog but not the human population if indeed L. donovani patients play the role of parasite reservoir. Measures must be taken to protect the population in this emerging disease hot spot otherwise L. donovani may spread fast, as it has done in Sri Lanka (Nawaratna et al., 2007). At a time when VL due to L. infantum is spreading northwards in Europe (Maroli et al., 2008) the emergence of L. donovani MON-37 in a Mediterranean country may result not only in a dramatic change in the epidemiology of leishmaniasis but it could also give the opportunity to the circulating species to generate hybrids (Ravel et al., 2006). To avoid the spread of this species it is crucial that the disease is placed under public health surveillance at the European level since putative vectors occur in many European countries (Myskova et al., 2007).
(EN)
