Το σύνδρομο της καρδιακής ανεπαρκείας (ΚΑ), αποτελεί ένα από τα
σημαντικότερα προβλήματα υγείας πού καλείται να αντιμετωπίσει ο σύγχρονος
καρδιολόγος.
Αποτελεί ένα μείζων ιατρικό πρόβλημα στις αναπτυγμένες κοινωνίες με μεγάλη
θνητότητα και θνησιμότητα παρά την πρόοδο της θεραπευτικής αγωγής της .
Ασθενείς που έχουν χαρακτηριστεί ότι πάσχουν από ΚΑ παρουσιάζουν μια
δυσμενέστατη πρόγνωση καθώς σύμφωνα με προγενέστερες επιδημιολογικές
μελέτες μισοί από αυτούς θα πεθάνουν σε 4 χρόνια ενώ οι ασθενείς με σοβαρή
ΚΑ θα καταλήξουν εντός του προσεχούς έτους σε ποσοστό περίπου 50 %.
Η ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος είναι από τους
σπουδαιότερους και πρώιμα εμφανιζόμενους νευροορμονικούς
αντισταθμιστικούς μηχανισμούς, σε ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή
ανεπάρκεια (ΚΑ), με σκοπό την βραχεία αιμοδυναμική υποστήριξη του
ανεπαρκούντος μυοκαρδίου. Η χρόνια όμως ενεργοποίηση του συμπαθητικού
συστήματος έχει καταστροφικά αποτελέσματα καθώς ενοχοποιείται για την
πρόοδο της νόσου και την αυξημένη θνητότητα που συνοδεύει την χρόνια ΚΑ.
Έτσι από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 δειλά-δειλά εισήχθησαν οι β-
αναστολείς συνεπικουρικά στην θεραπεία της καρδιακής ανεπαρκείας και έκτοτε
πολλές μελέτες έχουν αποδείξει το ευνοϊκό αποτέλεσμα της χρήσης των β-
αναστολέων στην θεραπεία ασθενών με ΚΑ τα τελευταία έτη.
Έτσι σήμερα και σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για την θεραπεία
ασθενών μα ΚΑ όλοι οι ασθενείς με σταθερή, ήπια, μέτρια η σοβαρή χρονιά
ΚΑ ισχαιμικής η μη ισχαιμικής αιτιολογίας, με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ,
ακόμα και αν είναι σε λειτουργικό στάδιο κατά NYHA ΙΙΙ-ΙV πρέπει να
θεραπεύονται με την χορήγηση β- αναστολέων εκτός και αν υπάρχει
αντένδειξη.(Class I, level of evidence A).
Ωστόσο στην περίπτωση του β αποκλεισμού στην Κ.Α. υπάρχει διαφωνία όσον
αφορά την σχετική αποτελεσματικότητα των β1 εκλεκτικών υποδοχέων
«δεύτερης γενιάς»(Μετοπρολόλη) έναντι των μη εκλεκτικών β αναστολέων
«τρίτης γενιάς»(Καρβεντιλόλη) .Τα αποτελέσματα όμως των τελευταίων
μελετών φαίνεται να ευνοούν μάλλον την χορήγηση της Καρβεντιλόλης .
Tα τελευταία χρόνια έχει εισαχθεί στην αντιμετώπιση της υπερτάσεως ένας νέος
β-αναστολέας, τρίτης γενεάς, η Νεμπιβολόλη , που είναι ένας υψηλής
εκλεκτικότητας αναστολέας των β1 - αδρενεργικών υποδοχέων , και κατέχει ένα
ιδιαίτερο φαρμακοδυναμικό profile, με μια πρωτότυπη χημική δομή που τον
κάνει να διαφέρει από τους άλλους β-αναστολείς. Είναι ένα ρακεμικό μείγμα δυο
εναντιομερών (D και L) με υψηλή συγγένεια για β1-υποδοχείς ,κυρίως το D-
ισομερές, χωρίς ενδογενή συμπαθητικομιμητική δράση ενώ παράλληλα κατέχει
και αγγειοδιασταλτικές δράσεις, όπως έχει αποδειχθεί από πειράματα σε
πειραματόζωα και σε ανθρώπους, που μεσολαβούνται από την ενδογενή
παραγωγή Νιτρικού Οξειδίου(ΝΟ-).
Η Νεμπιβολόλη μετά από τον in vivo μεταβολισμό της έχει αποδειχθεί ότι
αυξάνει την αγγειακή παραγωγή του ΝΟ- .
2. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ
Με δεδομένο λοιπόν αφενός μεν την αποδεδειγμένη ωφέλιμη επίδραση της
χορήγησης των β- αναστολέων σε ασθενείς με ΚΑ, αλλά και της δεδομένης
όπως φαίνεται υπεροχής της Καρβεντιλόλης έναντι των υπολοίπων
μελετημένων β- αναστολέων και βασιζόμενοι στο γεγονός ότι η καρβεντιλόλη
κατέχει και αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες αποφασίσαμε να μελετήσουμε την
συγκριτική αποτελεσματικότητα της Νεμπιβολόλης έναντι της Καρβεντιλόλης
σε ασθενείς με μη ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια.
Η μελέτη θα ερευνήσει τα εξής:
Α. Τα αποτελέσματα της ετήσιας χορήγησης , Νεμπιβολόλης (Lobivon) σε
σχέση με την Καρβεντιλόλη (Dilatrend) και το εικονικό φάρμακο(placebo),
στην συστολική και διαστολική λειτουργικότητα της Αριστεράς κοιλίας ,όπως
αυτές εκτιμώνται υπερηχοκαρδιογραφικά σε ασθενείς με ιδιοπαθή διατατική
μυοκαρδιοπάθεια.
Β. Τις μεταβολές στην ικανότητα άσκησης , μετά από ετήσια χορήγηση των
φαρμάκων που θα εκτιμηθούν με δοκιμασία κόπωσης
Γ. Την επίδραση της Νεμπιβολόλης σε σχέση με την Καρβεντιλόλη και το
εικονικό φάρμακο ,στα επίπεδα του παράγοντα νεκρώσεων όγκου (TNFa),
της ιντερλευκίνης -1 (IL-1) και -6 (IL-6),και στα επίπεδα των διαλυτών
υποδοχέων του TNF-a ,sTNFr1 και sTNFr2.
Δ. Την επίδραση της Νεμπιβολόλης σε σχέση με την Καρβεντιλόλη στα
επίπεδα του κολπικού (ANP) και του κοιλιακού (BNP) νατριουρητικού
πεπτιδίου
Ε. Την επίπτωση της χορηγήσεως των δυο β-αναστολέων και το εικονικό
φάρμακο ,στην ποιότητα ζωής , στην νοσηρότητα καθώς και στην
θνητότητα των ασθενών αυτών.
Η μελέτη θα είναι τυχαιοποιημένη ,διπλή -τυφλή .
Θα μελετηθούν 60 ασθενείς <70 ετών, που θα τυχαιοποιηθούν σε δυο
ομάδες όπου η ομάδα A θα λάβει Νεμπιβολόλη (Lοbivon) και η ομάδα Β θα
λάβει εικονικό φάρμακο (placebo) και μετά από 3 μήνες θα λάβει θεραπεία
με Καρβεντιλόλη (Dilatrend).
Όλοι οι ασθενείς θα πάσχουν από ιδιοπαθή διατατική μυοκαρδιοπάθεια ,
αποδεδειγμένη αγγειογραφικά με λειτουργικό στάδιο ΙΙ-IV και κλάσμα
εξωθήσεως της Αρ .κοιλίας <45%.
Θα επιτρέπονται όλα τα φάρμακα εκτός από την λήψη β-blocker ένα μήνα
προ της εισαγωγής στην μελέτη.
Θα αποκλείονται ασθενείς που χρειάζονται μονάδα εντατικής θεραπείας,
που έχουν εκσεσημασμένη κατακράτηση υγρών , η που χρειάζονται
χορήγηση ενδοφλεβίων αγγειοδιασταλτικών η ινοτρόπων φαρμάκων.
Επίσης θα αποκλείονται οι ασθενείς με σοβαρή νεφρική η ηπατική
ανεπάρκεια ,χρόνιο αναπνευστικό νόσημα ,σοβαρή βαλβιδική καρδιακή
νόσο , υπόταση (ΑΠ<90 mm Hg ) η βραδυκαρδία (σφύξεις / λεπτό <50).
Όλα τα αλλά φάρμακα θα επιτρέπονται, αλλά θα παραμείνουν με σταθερό
δασολογικό σχήμα ένα μήνα προ της εισαγωγής στην μελέτη καθώς και
κατά την διάρκεια της παρακολούθησης εκτός από τα διουρητικά που το
δoσολογικό τους σχήμα θα μεταβάλλεται ανάλογα με τις κλινικές ενδείξεις.
Όλοι οι ασθενείς θα μελετηθούν με πλήρη υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη ,
με δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα ενώ θα μετρηθούν και τα
επίπεδα στο πλάσμα των ασθενών των TNFa ,IL-1και IL-6 καθώς και των
υποδοχέων του TNF-a, sTNFR1 και sTNFR2 όπως επίσης και των
νατριουρητικών πεπτιδίων ANP και BNP με ραδιοανοσολογική μέθοδο
ELISA κατά την είσοδο των ασθενών στην μελέτη και μετά από 3 και 12
μήνες θεραπείας με Nebivolol η Carvedilol.
Στην αρχική φάση της μελέτης εξετάστηκε η επίδραση της Νεμπιβολόλης στη
λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας και την ικανότητα για άσκηση σε
ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια μη ισχαιμικής αιτιολογίας σε μια
τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με placebo μελέτη .
Μελετήθηκαν 60 ασθενείς ηλικίας 55±9.5 ετών, με αγγειογραφικά
αποδεδειγμένη ΜΙΔΚ, κλάσμα εξωθήσεως <45%, και λειτουργικό στάδιο ΙΙ με ΙΙΙ
κατά NYHA . Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν είτε Νεμπιβολόλη
(δόση στόχος 5 mg) είτε placebo και εκτιμήθηκαν υπερηχοκαρδιογραφικά και
με Δοκιμασίας κοπώσεως κατά την έναρξη της μελέτης και μετά από 3 μήνες.
Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ως προς το στάδιο κατά NYHA, την καρδιακή
συχνότητα, την Αρτηριακή πίεση, το Κλάσμα εξωθήσεως ή άλλες
ηχοκαρδιογραφικές παραμέτρους ανάμεσα στις δύο ομάδες κατά την είσοδο
τους στην μελέτη . Στη διάρκεια της παρακολούθησης , 4 ασθενείς στην ομάδα
της Νεμπιβολόλης και 5 στην ομάδα placebo διέκοψαν τη θεραπεία.
Μετά από 3 μήνες θεραπείας στην ομάδα της Νεμπιβολόλης διαπιστώθηκε
σημαντική βελτίωση του σταδίου NYHA (p=0.001), της καρδιακής συχνότητας
στην ηρεμία (p=0.03), της συστολικής και διαστολικής Α.Π.(p<0.001), της
διαμέτρου του Αρ. κόλπου (p=0.01) και του τελοσυστολικού όγκου της Α.Κ.
(p=0.046) καθώς και αύξηση στο κλάσμα εξωθήσεως (p=0.01) σε σχέση με την
ομάδα placebo.
Η συμβολή του κολπικής συστολής στη συνολική πλήρωση της Α.Κ. (p=0.007)
και η ταχύτητα του συστολικού κύματος των πνευμονικών φλεβών (p=0.007)
αυξήθηκαν στην ομάδα της Νεμπιβολόλης συγκρινόμενη με την ομάδα
placebo. Η διάρκεια της άσκησης στους 3 μήνες μειώθηκε (p=0.01) στην ομάδα
της Νεμπιβολόλης συγκρινόμενη με το placebo, πιθανόν λόγω της μειωμένης
μέγιστης καρδιακής συχνότητας στην άσκηση (p<0.001).
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η Νεμπιβολόλη είναι ένα ασφαλές και
καλά ανεκτό φάρμακο σε ασθενείς με μη ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια
που βελτιώνει το λειτουργικό κατά NYHA στάδιο , τη συστολική και τη
διαστολική λειτουργικότητα της Α.Κ. συγκρινόμενο με placebo, αν και σχετίζεται
με μείωση της μέγιστης διάρκειας για άσκηση στους 3 μήνες θεραπείας.
Εν συνεχεία μελετήθηκε η επίδραση της Νεμπιβολόλης στην λειτουργικότητα
της αριστερής κοιλιάς και στην ικανότητα για άσκηση σε ασθενείς πάσχοντες
από διατατική μυοκαρδιοπάθεια μη ισχαιμικής αρχής μετά από θεραπεία
διάρκειας ενός έτους.
Στην ομαδα της Νεμπιβολόλης παρατηρήθηκε στο 1ο τρίμηνο της
παρακολούθησης σημαντική βελτίωση της λειτουργικής κατά NYHA ικανότητας
των ασθενών (2.14 ±0.29 vs.2.52±0.48,p=0.02 ), της καρδιακής συχνότητας
ηρεμίας (p=0.003), της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης
(αμφότερα , p<0.001) και μια σημαντική αύξηση στο ΚΕΑΚ (35.9±11 vs. 31.1
±8,4% ,p=0,001 ) χωρίς σημαντική περαιτέρω βελτίωση τους στην ετησία
παρακολούθηση τους .
Ο τύπος της διαστολικής πλήρωσης της ΑΚ υπέστρεψε από προχωρημένα σε
πρωιμότερα στάδια διαστολικής δυσλειτουργίας στην 12 μήνη παρακολούθηση
τους . Έτσι το 58% των ασθενών που εμφάνιζε κατά την είσοδο τους στην
μελέτη ψευδοφυσιολογικό η περιοριστικό σήμα πλήρωσης της ΑΚ μετά από 1
έτος θεραπείας με Νεμπιβολόλη εμφάνιζε βελτίωση της διαστολικής πλήρωσης
της ΑΚ (p=0.02).
Παρά το ότι η ικανότητα για άσκηση παρουσίασε μια παροδική μείωση κατά την
διάρκεια των πρώτων 3 μηνών της θεραπείας ,(μείωση της διαρκείας άσκησης
από 894±381 σε 795±392 sec, p=0.07, 95%CI= (-12)-209), στο τέλος της
12μηνης θεραπείας παρουσίασε μια σημαντική βελτίωση(894±381 vs. 994±396
s, 95% CI=(-181)-(-18), p=0.01).
Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου όσον
αφορά τις προαναφερθείσες παραμέτρους κατά την παρακολούθηση τους.
Έτσι συμπεράναμε ότι η χορήγηση της Νεμπιβολόλης αποτελεί μια ασφαλή και
καλά ανεκτή θεραπεία σε ασθενείς με ΜΙΔΚ που βελτιώνει την λειτουργική
ικανότητα των ασθενών , την συστολική και διαστολική λειτουργικότητα της ΑΚ
καθώς και την ικανότητα τους για άσκηση μετά από ένα έτος θεραπείας παρά
την αρχικά πρόσκαιρη παρατηρούμενη αρχική επιδείνωση της.
Εν συνεχεία οι ασθενείς που ελάμβαναν εικονικό φάρμακο για 3 μήνες
έλαβαν θεραπεία με καρβεντιλόλη για ένα έτος και προχωρήσαμε σε συγκριτική
αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της Νεμπιβολόλης έναντι της
Καρβεντιλόλης στην λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας και στην ικανότητα
για άσκηση σε ασθενείς πάσχοντες από μη ισχαιμική διατατική
μυοκαρδιοπάθεια .
Μετά από την εισαγωγή σε αυτήν την διπλή τυφλή μελέτη 72 ασθενών, ηλικίας
55±9.5 έτη, με ΜΙΔΚ, κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (ΚΕΑΚ) <45%,
λειτουργικής ικανότητας κατά NYHA II-III, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να
λάβουν είτε νεμπιβολόλη (34 ασθενείς) είτε καρβεντιλόλη (38 ασθενείς ) και
αξιολογήθηκαν υπερηχοκαρδιογραφικά και με δοκιμασία κόπωσης κατά την
είσοδο τους στην μελέτη και μετά από 3 και 12 μήνες .
Κατά την διάρκεια της μελέτης 4 ασθενείς σταμάτησαν τη θεραπεία με
νεμπιβολόλη και 3 την καρβεντιλόλη.
Οι ασθενείς και στην ομάδα της Νεμπιβολόλης και στην ομάδα της
Καρβεντιλόλης παρουσίασαν μια συνεχή βελτίωση στην λειτουργική κατά
NYHA ικανότητα (p=0.002 και p<0.001, στους 12 μήνες αντίστοιχα) καθώς και
στο ΚΕΑΚ (p=0.001 και p<0.001, στους 12 μήνες αντίστοιχα) που άρχισε να
παρατηρείται ήδη από τους πρώτους 3 μήνες. Ωστόσο η συγκριτική ανάλυση
των ομάδων έδειξε ότι η ομάδα της Καρβεντιλόλης παρουσίασε μια μεγαλύτερη
αύξηση στο ΚΕΑΚ στους 3 (p=0.02) και 12 μήνες παρακολούθησης (p=0.03)
συγκρινόμενη με την ομαδα της Νεμπιβολόλης . Η διαστολική δυσλειτουργία της
ΑΚ των ασθενών στην ομαδα της Καρβεντιλόλης παρουσίασε βελτίωση ,με την
υποστροφή του τύπου πλήρωσης της ΑΚ από προχωρημένα σε πρωιμότερα
στάδια διαστολικού τύπου πλήρωσης της ΑΚ , μετά από 3 (p=0.02) και 12
μήνες θεραπείας (p=0.01), ενώ στην ομαδα της Νεμπιβολόλης αντίστοιχη
βελτίωση παρατηρήθηκε μονό στους 12 μήνες θεραπείας (p=0.02).
Η διάρκεια της άσκησης βελτιώθηκε και στις 2 ομάδες θεραπείας στους 12
μήνες παρακολούθησης (αμφότερα p=0.01), αλλά στην ομαδα της
Νεμπιβολόλης παρατηρήθηκε μια πρόσκαιρη μείωση της ικανότητας για
άσκηση στους πρώτους 3 μήνες θεραπείας (p=0.07).
Έτσι συμπερασματικά μπορούμε να ισχυριστούμε ότι αμφότερες οι θεραπείες
με Νεμπιβολόλη η Καρβεντιλόλη είναι σχετικά ασφαλείς θεραπείες, με
ευεργετικά αποτελέσματα στην συστολική και διαστολική δυσλειτουργία της ΑΚ ,
καθώς επίσης και στην ικανότητα για άσκηση σε ασθενείς με ΜΙΔΚ μετά από 12
μήνες θεραπείας.
Ωστόσο φαίνεται ότι η Καρβεντιλόλη συγκρινόμενη με την Νεμπιβολόλη δείχνει
μια συγκριτική υπεροχή στην βελτίωση της λειτουργικότητας της ΑΚ .
Τέλος μελετήσαμε τις μεταβολές των προφλεγμονωδών κυτοκινών και των
νατριουρητικών πεπτιδίων κατά την διάρκεια της θεραπείας με β-αναστολείς σε
ασθενείς με μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια
Μελετήσαμε 90 ασθενείς με ΜΙΔΚ, ηλικίας 56.4±11,9 έτη, κλάσμα εξωθήσεως
της αριστερής κοιλίας (ΚΕΑΚ) 28.9±8.1% ,λειτουργικής ικανότητας κατά NYHA
ΙΙ- ΙΙΙ που ετέθησαν σε αγωγή με την χορήγηση β-αναστολέων . Εξήντα
ασθενείς έλαβαν το carvedilol ενώ 30 ασθενείς έλαβαν νεμπιβολόλη .Οι
ασθενείς αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη της μελέτης και μετά από 3 και 12
μήνες θεραπείας με υπερηχοκαρδιογράφημα , δοκιμασία κοπώσεως και τη
δειγματοληψία αίματος για μέτρηση στο πλάσμα των προφλεγμονωδών
κυτοκινών IL-1, IL-6, TNF-a και των διαλυτών υποδοχέων του sTNFRI και
sTNFRII, και των νατριουρητικών πεπτιδίων Ν-terminal pro-ANP και -BNP..
Αποτελέσματα: Μετά από 12 μήνες τόσο οι ασθενείς που έλαβαν
Καρβεντιλόλη όσον και αυτοί που έλαβαν Νεμπιβολόλη παρουσίασαν μια
βελτίωση στην κατηγορία NYHA (p<0.001) και το ΚΕΑΚ (p<0.001),ενώ η
διαστολική δυσλειτουργία της Αριστερής κοιλίας υποστράφηκε από
προχωρημένα σε πιο αρχικά στάδια (p<0.001), ενώ η ικανότητα για άσκησης
αυξήθηκε (p=0.009).
Η μεταξύ των 2 ομάδων ανάλυση κατέδειξε ότι η ομαδα της Καρβεντιλόλης
παρουσίασε μεγαλύτερη βελτίωση του ΚΕΑΚ (-33,8±38,2 vs. -20,7±19,1%,
p=0,03) έναντι της Νεμπιβολόλης ενώ δεν παρατηρήθηκαν μεταβολές όσον
αφορά τους άλλους παράγοντες.
Η IL-1 (p=0.001) , η IL-6 (p=0.001) και τα επίπεδα του TNF-a μειώθηκαν
(p=0,01) ενώ οι διαλυτοί υποδοχείς του ΤΝF-a δεν παρουσίασαν καμία
σημαντική μεταβολή έναντι των τιμών εισόδου στην μελέτη.
Όσον αφόρα τα νατριουρητικά πεπτίδια τα επιπεδα του N-BNP μειώθηκαν
(p=0,03), ενώ τα επιπεδα του Ν-ANP δεν παρουσίασαν σημαντική μεταβολή.
Συγκρινόμενες οι 2 ομάδες παρατηρήθηκε ότι η χορήγηση της Καρβεντιλόλης
προκάλεσε μεγαλύτερη μείωση των επίπεδων του TNF-a (-7.2± 19.4, έναντι
13,4 ± 37 %, p=0,02 ) έναντι της Νεμπιβολόλης ενώ δεν παρατηρηθήκαν
σημαντικές διαφορές όσον αφορά τις υπόλοιπες μετρηθείσες ουσίες .
Στους ασθενείς στους οποίους η διαστολική λειτουργία βελτιώθηκε, τα επιπεδα
της IL-1 (p=0.03) και IL-6 επίπεδο (p=0.03) μειώθηκαν έναντι εκείνων που δεν
παρουσίασαν μεταβολές στην διαστολική λειτουργικότητα της Αριστερής
κοιλίας.
Έτσι συμπερασματικά μπορούμε να καταλήξουμε στο ότι η θεραπεία με
καρβεντιλόλη η νεμπιβολόλη είναι ιδιαίτερα ευεργετική στην λειτουργικότητα
της ΑΚ και την ικανότητα άσκησης στους ασθενείς με ΜΙΔΚ και κατέχει και
αντιφλεγμονώδη δράση.
Οι αλλαγές των επιπέδων της IL-1 και IL-6 και του Ν-ΒΝΡ, φαίνονται να
συσχετίζονται περισσότερο με τη διαστολική παρά με την συστολική
λειτουργικότητα της ΑΚ, ενώ ο περιοδικός έλεγχος των κυτοκινών ή/και των
νατριουρητικών πεπτιδίων δεν φαίνεται να παρέχει καμία πρόσθετη
πληροφορία στην αξιολόγηση των κλινικών σταθερών ασθενών που πάσχουν
από ΜΙΔΚ.
(EL)
