Εισαγωγή
Σήμερα, χρησιμοποιείται ευρέως η κατά Βιέννη ταξινόμηση της νόσου Crohn, στην οποία, κάθε ασθενής ταξινομείται με βάση την ηλικία του στην διάγνωση (Α1: ≤ 40 ετών, Α2: > 40 ετών), την εντόπιση (L1: νόσος τελικού ειλεού, L2: νόσος παχέος εντέρου, L3: νόσος ειλεού και παχέος εντέρου, L4: νόσος ανώτερου πεπτικού) και την συμπεριφορά (Β1: μη στενωτική και μη συριγγική νόσος, B2: στενωτική μορφή, B3: συριγγική μορφή) της νόσου. Ωστόσο, η πλειοψηφία των ασθενών με αρχικά Β1 νόσο παρουσιάζουν Β2 ή Β3 επιπλοκές. Οι παράγοντες οι οποίοι ευνοούν την αλλαγή της συμπεριφοράς παραμένουν ασαφείς. Στην κατά Βιέννη ταξινόμηση, η ενδοκοιλιακή συριγγική νόσος και η περιεδρική νόσος ταξινομούνται ως Β3 συμπεριφορά. Αρκετοί συγγραφείς αμφισβητούν την κοινή ταξινόμηση.
Σε ικανό ποσοστό ασθενών με ορθίτιδα και αριστερή ελκώδη κολίτιδα η νόσος επεκτείνεται με την πάροδο του χρόνου προσβάλλοντας εκτεταμένα τμήματα του παχέος εντέρου. Η επέκταση θεωρείται συμβάν ιδιαίτερης σημασίας αφού σχετίζεται με σοβαρότερες εκδηλώσεις, με την ανάγκη συχνότερης ενδοσκοπικής επιστασίας, με εντονότερη φαρμακευτική αγωγή, και με αυξημένη συχνότητα κολεκτομής. Το μέγεθος του κινδύνου επεκτάσεως της νόσου παραμένει ωστόσο ασαφές, το ίδιο δε ισχύει και για τους παράγοντες εκείνους οι οποίοι ευνοούν την επέκταση.
Υπάρχει μια μόνο Ελληνική εργασία μελέτης της φυσικής ιστορίας της νόσου Crohn. Επιπρόσθετα, υπάρχουν 4 Ελληνικές εργασίες με θέμα την φυσική ιστορία των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα (με την επισήμανση ωστόσο ότι 3 από αυτές τις μελέτες προέρχονταν από τα ίδια κέντρα, μελετώντας σταθερά την ίδια ομάδα ασθενών). Οι προαναφερθείσες μελέτες προέρχονται από νοσοκομεία των Αθηνών, άρα οι ομάδες των ασθενών που μελετήθηκαν δεν μπορούν να θεωρηθούν ότι αντιστοιχούν σε αντιπροσωπευτικό της χώρας μας δείγμα ασθενών. Επιπρόσθετα, η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων ήταν ατελής (αφού αυτά παρουσιάστηκαν ως απλά ποσοστά), και δεν μελετήθηκε καθόλου η αλλαγή της συμπεριφοράς της νόσου Crohn και η κεντρική επέκταση της νόσου σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα.
Στην παρούσα εργασία μελετήθηκαν-χρησιμοποιώντας αναλύσεις επιβίωσης-η κλινική πορεία και οι επιπλοκές των ασθενών με ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντερική νόσο, και η συχνότητα και οι παράγοντες εκείνοι οι οποίοι σχετίζονται με την κεντρική επέκταση της νόσου σε ασθενείς με ορθίτιδα και αριστερή ελκώδη κολίτιδα κατά την διάγνωση, την αλλαγή της συμπεριφοράς της νόσου Crohn σε ασθενείς με Β1 και Β2 νόσο κατά την διάγνωση, την σταθερότητα στον
χρόνο της εκφράσεως του Β3 φαινοτύπου της νόσου Crohn, την λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και την χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα και νόσο Crohn.
Ασθενείς και μέθοδοι
Μετά την καταγραφή σε ηλεκτρονική μορφή της φυσικής ιστορίας και των επιμέρους χαρακτηριστικών 736 ασθενών (498 με ελκώδη κολίτιδα και 238 με νόσο Crohn), επιλέχθηκαν και μελετήθηκαν 372 ασθενείς (256 με ελκώδη κολίτιδα και 116 με νόσο Crohn) με παρακολούθηση ≥ 60 μηνών από την στιγμή της διαγνώσεως, στους οποίους υπήρχε σαφής εκτίμηση της εκτάσεως (ελκώδης κολίτιδα, νόσος Crohn) και της συμπεριφοράς της νόσου στην διάγνωση (νόσος Crohn).
Η έκταση της ελκώδους κολίτιδας καθορίστηκε ως εξής: ορθίτιδα (προσβολή μόνο του ορθού), αριστερή κολίτιδα (προσβολή του ορθού και του σιγμοειδές ή/και του κατιόντος κόλου), και εκτεταμένη κολίτιδα (προσβολή και των τμημάτων που ευρίσκονται κεντρικότερα της αριστερής κολικής καμπής). Ως επέκταση της νόσου καθορίστηκε η ανεύρεση σε μεταγενέστερη της διαγνώσεως ενδοσκόπηση μακροσκοπικής φλεγμονής επεκτεινόμενης πέραν των 15 εκ από τον δακτύλιο (σε ορθίτιδα) ή πέραν της αριστερής κολικής καμπής (σε αριστερή κολίτιδα). Η ταξινόμηση των ασθενών με νόσο Crohn έγινε σύμφωνα με τα κριτήρια της Βιέννης.
Στατιστική επεξεργασία: Προκειμένου να εκτιμηθεί ο αναλογικός κίνδυνος (actuarial risk) (η πιθανότητα να συμβεί ένα κλινικό γεγονός μια χρονική στιγμή), και οι ανευρεθούν οι παράγοντες εκείνοι οι οποίοι σχετίζονται με τις υπό μελέτη μεταβλητές, χρησιμοποιήθηκε η κατά Kaplan-Meier ανάλυση επιβίωσης με το log-rank test, και η αναλογική παλινδρόμηση κινδύνου του Cox, στην οποία η μεταβλητή μελέτης του αποτελέσματος είναι ο χρόνος για την εμφάνιση ενός γεγονότος. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ως λόγοι επιπτώσεων (Hazard ratios, HR) με τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (95% CI). Ο λόγος επιπτώσεων εκφράζει την πιθανότητα εμφάνισης μιας κλινικής κατάστασης σε όσους έχουν εκτεθεί σε ένα συγκεκριμένο παράγοντα σε σύγκριση με όσους δεν έχουν εκτεθεί στον εν λόγω παράγοντα, για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα.
Αποτελέσματα (νόσος Crohn)
Χαρακτηριστικά των ασθενών με νόσο Crohn
1.
H μέση χρονική περίοδος παρακολούθησης ήταν 10.5 έτη (εύρος: 5-45.5 έτη).
2.
Τα χαρακτηριστικά της υπό μελέτη ομάδας (116 ασθενείς) ήταν παρόμοια με αυτά των υπόλοιπων 122 ασθενών του αρχείου (παρακολούθηση < 60 μηνών).
3.
Το διάστημα έως την διάγνωση ήταν μικρότερο στους Α1 ασθενείς (P: 0.001), οι οποίοι ήταν συχνότερα καπνιστές (P: 0.049) και είχαν μεγαλύτερο μέσο αριθμό υποτροπών ανά έτος παρακολούθησης (P: 0.016).
4.
Οι Α2 ασθενείς είχαν συχνότερα L2 εντόπιση (P: 0.036).
5.
Το διάστημα έως την διάγνωση ήταν μεγαλύτερο σε L2 ασθενείς (P: 0.026).
6.
Οι L1 ασθενείς είχαν συχνότερα Β2 (P: 0.011) και λιγότερο συχνά Β1 νόσο (P: 0.011). Οι L2 ασθενείς είχαν συχνότερα Β1 νόσο κατά την διάγνωση (P: 0.048).
7.
Ο μέσος αριθμός των υποτροπών ανά έτος παρακολούθησης ήταν μεγαλύτερος σε L3 ασθενείς (P: 0.007).
8.
Η μέση ηλικία στην διάγνωση ήταν μικρότερη στους B1 ασθενείς (P: 0.015).
9.
Oι μη Β1 ασθενείς είχαν συχνότερα L1 (P: 0.011) και σπανιότερα L2 νόσο (P: 0.048). Οι Β2 ασθενείς είχαν συχνότερα L1 νόσο έναντι των Β1 ασθενών (P: 0.005).
10.
Το 12.9% των ασθενών με νόσο Crohn είχαν θετικό οικογενειακό ιστορικό για ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντερική νόσο. Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των αντρών και γυναικών ασθενών, και των ασθενών με και χωρίς οικογενειακό ιστορικό.
11.
Το 49.1% των ασθενών παρουσίασε εξωεντερικές εκδηλώσεις.
Υποτροπή μετά την διάγνωση σε ασθενείς με νόσο Crohn
1.
Το 83.6% των ασθενών υποτροπίασε εντός 5 ετών. Ο δεκάχρονος αναλογικός κίνδυνος υποτροπής υπολογίστηκε σε 97% (95% CI: 95.3%-98.7%), ήταν δε ανεξάρτητος της εντοπίσεως, της ηλικίας και της συμπεριφοράς στην διάγνωση.
2.
Ο αναλογικός κίνδυνος υποτροπής ήταν μεγαλύτερος σε ασθενείς με νόσο Crohn σε σχέση με αυτόν των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα (P: 0.003).
Αλλαγή της συμπεριφοράς της νόσου σε ασθενείς με νόσο Crohn
1.
Στην διάγνωση, το 69%, 13%, και 18% των ασθενών είχαν Β1, Β2, και Β3 νόσο, αντίστοιχα. Κατά την παρακολούθηση το 47.5% των Β1 ασθενών παρουσίασε Β2 ή Β3 επιπλοκές, ενώ το 20% των Β2 ασθενών παρουσίασε Β3 επιπλοκές.
2.
Το 55.1% των ασθενών είχαν Β1 νόσο 5 έτη μετά την διάγνωση. Η δεκάχρονη και εικοσάχρονη επίπτωση της Β1 νόσου υπολογίστηκε ότι θα μειωθεί σε 38.9% (95% CI: 34%-43.8%), και 12.1% (95% CI: 5.3%-18.9%), αντίστοιχα.
3.
Η δεκάχρονη επίπτωση της μη Β1 νόσου σε L1 και L2 ασθενείς ήταν 85.1% (95% CI: 76.7%-93.5%) και 34.5% (95% CI: 25.6%-43.4%), αντίστοιχα (P < 0.001).
4.
Πέντε έτη μετά την διάγνωση, το 20% των Β1 ασθενών είχαν παρουσιάσει Β2 ή Β3 επιπλοκές. Ο δεκάχρονος και εικοσάχρονος αναλογικός κίνδυνος αλλαγής της συμπεριφοράς
σε Β1 ασθενείς υπολογίστηκε σε 43.6% (95% CI: 37.5%-49.7%), και 82.5% (95% CI: 72.7%-92.3%), αντίστοιχα.
5.
Ο κίνδυνος εμφανίσεως Β2 και Β3 επιπλοκών σε B1 ασθενείς ήταν μικρότερος σε ασθενείς με L2 εντόπιση (P < 0.001 vs L1, 0.015 vs L3, 0.068 vs L4).
6.
Η μη L2 εντόπιση (HR: 3.1, 95% CI: 1.16-7.78, P: 0.023) και το κάπνισμα (HR: 3.01, 95% CI: 1.40-6.45, P: 0.005) σχετίζονταν ανεξάρτητα με αυξημένο αναλογικό κίνδυνο εμφανίσεως Β2 και Β3 επιπλοκών σε B1 ασθενείς.
7.
H L1 εντόπιση (HR: 5.76, 95% CI: 1.65-20.11, P: 0.006) και το κάπνισμα (HR: 3.84, 95% CI: 1.01-14.72, P: 0.049), σχετίζονταν ανεξάρτητα με αυξημένο κίνδυνο εμφανίσεως Β2 επιπλοκών σε B1 ασθενείς, ενώ η μη L2 εντόπιση (HR: 3.74, 95% CI: 1.11-12.56, P: 0.033) και το κάπνισμα (HR: 3.68, 95% CI: 1.45-9.29, P: 0.006) σχετίζονταν με αυξημένο κίνδυνο εμφανίσεως Β3 επιπλοκών σε Β1 ασθενείς.
8.
Η L1 εντόπιση (HR: 5.87, 95% CI: 1.41-24.42, P: 0.015), το κάπνισμα (HR: 5.18, 95% CI: 1.12-23.96, P: 0.035), και η χρόνια ενεργός πορεία (HR: 4.56, 95% CI: 1.25-16.61, P: 0.021) σχετίζονταν ανεξάρτητα με αυξημένο αναλογικό κίνδυνο ενδοκοιλιακής συριγγικής Β3 νόσου σε Β1 ασθενείς.
9.
Αν και το κάπνισμα σχετίζονταν με την ανάπτυξη περιεδρικής νόσου σε Β1 ασθενείς (P: 0.049), η παρατήρηση δεν επιβεβαιώθηκε μέσω της αναλογικής παλινδρόμησης κινδύνου του Cox (HR: 3.21, 95% CI: 0.96-10.71, P: 0.058).
10.
Ο δεκάχρονος αναλογικός κίνδυνος εμφανίσεως Β3 επιπλοκών σε B2 ασθενείς υπολογίστηκε σε 27.8% (95% CI: 12.7%-42.9%).
11.
O αναλογικός κίνδυνος εμφανίσεως Β3 επιπλοκών ήταν παρόμοιου μεγέθους μεταξύ των ασθενών με Β1 και Β2 συμπεριφορά στην διάγνωση.
Σταθερότητα στον χρόνο της εκφράσεως της Β3 συμπεριφοράς
1.
Το 10% των ασθενών με ενδοκοιλιακή συριγγική νόσο κατά την πρωτοδιάγνωση της Β3 νόσου παρουσίασαν σε 2ο χρόνο περιεδρική νόσο, ενώ το 12% των ασθενών με περιεδρική νόσο παρουσίασαν ενδοκοιλιακές επιπλοκές.
2.
Ο κίνδυνος εμφανίσεως περιεδρικής νόσου σε ασθενείς με ενδοκοιλιακή συριγγική νόσο δεν ήταν σημαντικά διαφορετικός του κινδύνου εμφανίσεως ενδοκοιλιακών συριγγικών επιπλοκών σε ασθενείς με περιεδρική νόσο.
3.
Ο πεντάχρονος, δεκάχρονος, και εικοσάχρονος κίνδυνος εμφανίσεως του ετέρου συριγγικού φαινοτύπου υπολογίστηκε σε 22.7% (95% CI: 16%-29.4%), 34% (95% CI: 23.2%-44.8%), και 43% (95% CI: 30.1%-55.9%), αντίστοιχα.
4.
Οι L3 ασθενείς με περιεδρική νόσο διέτρεχαν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφανίσεως ενδοκοιλιακών συριγγικών επιπλοκών (P: 0.021).
Λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων σε ασθενείς με νόσο Crohn
1.
Μελετήθηκε η ομάδα των 93 ασθενών με διάγνωση μετά το 1989.
2.
Πέντε έτη μετά την διάγνωση, το 32.2% των ασθενών ελάμβαναν ή είχαν λάβει ανοσοκατασταλτικά. Ο δεκάχρονος αναλογικός κίνδυνος λήψεως ανοσοκατασταλτικών υπολογίστηκε σε 52.4% (95% CI: 45.6%-59.2%).
3.
Ο αναλογικός κίνδυνος λήψεως ανοσοκατασταλτικών ήταν μεγαλύτερος σε ασθενείς με νόσο Crohn έναντι αυτών με ελκώδη κολίτιδα (P < 0.001).
4.
Η μη L2 εντόπιση (HR: 3.44, 95% CI: 1.41-8.37, P: 0.006), το βραχύτερο χρονικό διάστημα έως την διάγνωση (HR: 2.18, 95% CI: 1.08-4.39, P: 0.028), και η απουσία εντερεκτομής στην διάγνωση (HR: 4.53, 95% CI: 1.31-15.67, P: 0.016), σχετιζόταν ανεξάρτητα με αυξημένο κίνδυνο λήψεως ανοσοκατασταλτικών.
5.
Όταν οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε 3 ομάδες (ηλικία στην διάγνωση < 20, 20-60, > 60 ετών) κατέστη φανερό ότι ο κίνδυνος λήψεως ανοσοκατασταλτικών ήταν μεγαλύτερος σε ασθενείς με ηλικία < 20 ετών στην διάγνωση (P: 0.001 και 0.014).
6.
Ο αναλογικός κίνδυνος λήψεως ανοσοκατασταλτικών ήταν ανεξάρτητος της συμπεριφοράς της νόσου στην διάγνωση. Όταν ο κίνδυνος αναλύθηκε σε σχέση με την τρέχουσα συμπεριφορά κατά την στιγμή λήψεως των ανοσοκατασταλτικών κατέστη φανερό ότι η πιθανότητα λήψεως ανοσοκατασταλτικών ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με τρέχουσα Β3 νόσο έναντι αυτών με τρέχουσα Β1 νόσο (P: 0.002).
7.
Ο κίνδυνος λήψεως ανοσοκατασταλτικών αύξανε σημαντικά μετά την αλλαγή της συμπεριφοράς από Β1 σε Β2 ή Β3 (HR: 3.84, 95% CI:1.76-8.37, P: <0.001).
Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις (εντερεκτομές) σε ασθενείς με νόσο Crohn
1.
Συνολικά, 35 ασθενείς (30.1%) υποβλήθηκαν σε 44 εντερεκτομές.
2.
Πέντε έτη μετά την διάγνωση είχε χειρουργηθεί το 19.8% των ασθενών. Ο δεκάχρονος και εικοσάχρονος αναλογικός κίνδυνος εντερεκτομής υπολογίστηκε σε 29.7% (95% CI: 25.1%-34.3%), και 67.9% (95% CI: 52.5%-83.3%), αντίστοιχα.
3.
Το κάπνισμα (HR: 4.65, 95% CI: 2.04-10.58 , P: < 0.001) και η μη Β1 συμπεριφορά κατά την διάγνωση (HR: 6.90, 95% CI: 3.06-15.54, P: < 0.001) σχετίζονταν ανεξάρτητα με αυξημένο αναλογικό κίνδυνο εντερεκτομής.
4.
Οι L2 ασθενείς διέτρεχαν μικρότερο κίνδυνο χειρουργικής επεμβάσεως σε σχέση με τους L1, L3, και L4 ασθενείς (P < 0.001, 0.011, και 0.026, αντίστοιχα).
5.
Ο αναλογικός κίνδυνος χειρουργικής επεμβάσεως μετά την διάγνωση ήταν αμελητέος σε ασθενείς με τρέχουσα Β1 νόσο, ωστόσο ήταν σημαντικά μεγαλύτερος (και ισοδύναμου μεγέθους) σε ασθενείς με τρέχουσα Β2 ή Β3 συμπεριφορά.
6.
Ο κίνδυνος εντερεκτομής αύξανε κατά περίπου 18 φορές μετά την αλλαγή της συμπεριφοράς από Β1 σε Β2 ή Β3 (HR: 18.48, 95% CI: 4.043-84.547, P: <0.001).
7.
Ο αναλογικός κίνδυνος εντερεκτομής ήταν μεγαλύτερος σε ασθενείς με τον ενδοκοιλιακό συριγγικό φαινότυπο έναντι των ασθενών με περιεδρική νόσο κατά την χρονική στιγμή της διαγνώσεως της Β3 συμπεριφοράς (P: 0.009).
8.
Ο πεντάχρονος, δεκάχρονος, και εικοσάχρονος αναλογικός κίνδυνος 2ης χειρουργικής επέμβασης υπολογίστηκε σε 7.4% (95% CI: 2.4%-12.4%), 17.2% (95% CI: 9.3%-25.1%), και 24.1% (95% CI: 14.3%-33.9%), αντίστοιχα (τα έτη αναφέρονται στο χρονικό διάστημα μετά την 1η επέμβαση).
Ελκώδης κολίτιδα
Χαρακτηριστικά των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα
1.
H μέση χρονική περίοδος παρακολούθησης ήταν 12.2 έτη (εύρος: 5-47.3 έτη).
2.
Τα χαρακτηριστικά της υπό μελέτη ομάδας (256 ασθενείς) ήταν παρόμοια με αυτά των υπόλοιπων 242 ασθενών του αρχείου (παρακολούθηση < 60 μηνών).
3.
Το χρονικό διάστημα έως την διάγνωση ήταν σημαντικά μικρότερο σε ασθενείς με αριστερή ή εκτεταμένη κολίτιδα έναντι αυτών με ορθίτιδα (P < 0.001).
4.
Η χρόνια ενεργός νόσος ήταν συχνότερη σε ασθενείς με εκτεταμένη κολίτιδα έναντι αυτών με αριστερή κολίτιδα ή ορθίτιδα (P: 0.038 και 0.017, αντίστοιχα).
5.
Το 13.2% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα είχαν θετικό οικογενειακό ιστορικό για ιδιοπαθή φλεγμονώδη εντερική νόσο. Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των αντρών και γυναικών ασθενών, και των ασθενών με και χωρίς οικογενειακό ιστορικό.
6.
Το 21% των ασθενών παρουσίασε εξωεντερικές εκδηλώσεις.
Υποτροπή μετά την διάγνωση σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα
1.
Πέντε έτη μετά την διάγνωση είχε υποτροπιάσει το 74.2% των ασθενών. Ο δεκάχρονος κίνδυνος υποτροπής υπολογίστηκε σε 92.3% (95% CI: 90.5%-94.1%).
2.
O αναλογικός κίνδυνος υποτροπής ήταν μεγαλύτερος σε ασθενείς με εκτεταμένη κολίτιδα στην διάγνωση σε σχέση με τον κίνδυνο που διέτρεχαν οι ασθενείς με ορθίτιδα ή αριστερή κολίτιδα (P: 0.042 και 0.048, αντίστοιχα).
Κεντρική επέκταση της νόσου σε ασθενείς με ορθίτιδα και αριστερή κολίτιδα
1.
Πέντε έτη μετά την διάγνωση είχε τεκμηριωθεί επέκταση στο 17.7% των ασθενών με ορθίτιδα και στο 5.6% των ασθενών με αριστερή κολίτιδα. Ο δεκάχρονος και εικοσάχρονος
κίνδυνος επεκτάσεως της νόσου σε ασθενείς με ορθίτιδα υπολογίστηκε σε 36.8% (95% CI: 29.7%-43.9%), και 51.8% (95% CI: 43.3%-60.3%), αντίστοιχα, ενώ σε αυτούς με αριστερή κολίτιδα ήταν μικρότερος, 17.1% (95% CI: 13.3%-20.9%), και 38.8% (95% CI: 30.5%-47.1%), αντίστοιχα (P: 0.003).
2.
Η απουσία καπνίσματος (HR:4.39, 95% CI: 1.02-18.79, P: 0.046) ήταν ο μοναδικός ανεξάρτητος παράγοντας ο οποίος σχετιζόταν με αυξημένο αναλογικό κίνδυνο κεντρικής επεκτάσεως της νόσου σε ασθενείς με ορθίτιδα στην διάγνωση.
3.
Καμιά από τις υπό εξέταση μεταβλητές δεν σχετιζόταν με την αλλαγή της εκτάσεως της νόσου από αριστερή σε εκτεταμένη κολίτιδα.
Λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα
1.
Μελετήθηκαν 142 ασθενείς με διάγνωση μετά το 1989.
2.
Πέντε έτη μετά την διάγνωση το 7.7% των ασθενών ελάμβαναν ή είχαν λάβει κάποια στιγμή ανοσοκατασταλτικά. Ο δεκάχρονος και δεκαπεντάχρονος αναλογικός κίνδυνος λήψεως ανοσοκατασταλτικών υπολογίστηκε σε 14.1% (95% CI: 10.9%-17.3%), και 32.2% (95% CI: 27.1%-37.3%), αντίστοιχα.
3.
Η εκτεταμένη νόσος στην διάγνωση ήταν ο μοναδικός παράγοντας ο οποίος σχετίζονταν ανεξάρτητα με αυξημένο αναλογικό κίνδυνο λήψεως ανοσοκατασταλτικών (HR: 6.10, 95% CI: 2.28-16.31, P < 0.001).
4.
Όταν ο κίνδυνος αναλύθηκε σε σχέση με την τρέχουσα έκταση της νόσου κατά την χρονική στιγμή λήψεως των ανοσοκατασταλτικών κατέστη φανερό ότι η πιθανότητα λήψεως ανοσοκατασταλτικών ήταν-επίσης-μεγαλύτερη σε ασθενείς με εκτεταμένη κολίτιδα έναντι των ασθενών με λιγότερο εκτεταμένη νόσο (P < 0.001).
5.
Η κεντρική επέκταση της νόσου σε ασθενείς με ορθίτιδα και αριστερή κολίτιδα στην διάγνωση αύξανε σημαντικά τον αναλογικό κίνδυνο λήψεως ανοσοκατασταλτικών (HR: 8.06, 95% CI: 1.950-33.320, P: 0.003).
Χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα
1.
Ο δεκάχρονος και εικοσάχρονος κίνδυνος ολικής κολεκτομής υπολογίστηκε σε 2.9% (95% CI: 1.2%-4.6%), και 10.5% (95% CI: 5.8%-15.2%), αντίστοιχα, ενώ ο εικοσάχρονος κίνδυνος εμφανίσεως καρκίνου του παχέος εντέρου υπολογίστηκε σε 4.5% (95% CI: 0.9%-8.1%) (τα έτη αναφέρονται στο διάστημα παρακολούθησης μετά το αρχικό διάστημα των πρώτων 5 ετών από την διάγνωση).
2.
Η πιθανότητα αποφυγής της κολεκτομής μετά τα πρώτα 5 έτη από την διάγνωση ήταν παρόμοιου μεγέθους σε ασθενείς με ορθίτιδα, αριστερή και εκτεταμένη κολίτιδα.
Συμπεράσματα
Νόσος Crohn
1.
Ο αναλογικός κίνδυνος υποτροπής μετά την διάγνωση των ασθενών μας δεν διαφέρει σημαντικά του κινδύνου που διατρέχουν άλλο Ευρωπαίοι ασθενείς. Η εντόπιση, η ηλικία και η συμπεριφορά δεν σχετίζονται με τον κίνδυνο υποτροπής.
2.
Η ταξινόμηση στην Β1 ή Β2 νόσο πρέπει να θεωρείται ως προσωρινή. Η Β2 νόσος δεν προστατεύει από την ανάπτυξη Β3 επιπλοκών. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με Β3 νόσο θα παρουσιάσουν και τους 2 συριγγικούς φαινότυπους. Η L1 ή η μη L2 εντόπιση και το κάπνισμα σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αλλαγής της συμπεριφοράς σε ασθενείς με Β1 νόσο κατά την διάγνωση.
3.
Ικανό ποσοστό ασθενών θα λάβουν ανοσοκατασταλτικά. Η μη L2 εντόπιση, το βραχύτερο διάστημα έως την διάγνωση, και η απουσία εντερεκτομής στην διάγνωση, σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα λήψεως ανοσοκατασταλτικών. Η πιθανότητα λήψεως ανοσοκατασταλτικών αυξάνει σημαντικά μετά την αλλαγή της συμπεριφοράς από Β1 σε Β2 ή Β3.
4.
Ο κίνδυνος εντερεκτομής είναι μικρότερος σε Κρητικούς ασθενείς σε σχέση με αυτόν που διατρέχουν άλλοι Ευρωπαίοι ασθενείς. Το κάπνισμα και η μη Β1 συμπεριφορά κατά την διάγνωση σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εντερεκτομής. Ο κίνδυνος εντερεκτομής αυξάνει σημαντικά μετά την αλλαγή της Β1 συμπεριφοράς.
Ελκώδης κολίτιδα
1.
Ο αναλογικός κίνδυνος υποτροπής μετά την διάγνωση των ασθενών μας δεν διαφέρει του κινδύνου που διατρέχουν άλλοι Ευρωπαίοι ασθενείς. O κίνδυνος υποτροπής είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με εκτεταμένη κολίτιδα.
2.
Ο κίνδυνος επεκτάσεως της νόσου είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με ορθίτιδα έναντι των ασθενών με αριστερή κολίτιδα. Οι μη καπνιστές ασθενείς με ορθίτιδα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο κεντρικής επεκτάσεως της νόσου.
3.
Ο κίνδυνος λήψεως ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων είναι μικρότερος σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα έναντι αυτών με νόσο Crohn. Η εκτεταμένη νόσος σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα λήψεως ανοσοκατασταλτικών. Η κεντρική επέκταση της νόσου σε ασθενείς με ορθίτιδα και αριστερή κολίτιδα αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα λήψεως ανοσοκατασταλτικών.
4.
Ο κίνδυνος ολικής κολεκτομής είναι ιδιαίτερα χαμηλός μετά τα πρώτα 5 έτη από την διάγνωση, είναι δε παρόμοιου μεγέθους μεταξύ των ασθενών με εκτεταμένη και λιγότερο εκτεταμένη κολίτιδα κατά την διάγνωση
(EL)
Background
The majority of Crohn’s disease (CD) patients with B1 phenotype (i.e. non-stricturing non-penetrating disease) will develop over time a stricturing or a penetrating pattern (i.e. B2 and B3 respectively). Ileal location, active smoking, and number of flares per year were reported to be the major determinants of phenotypic changes. Some authors suggested that intra-abdominal penetrating disease and perianal penetrating disease represent distinct clinic entities which should be studied independently. Although in certain patients with proctitis and left-sided UC, the inflammation spreads proximally, studies on the stability of disease extent over time and risk factors influencing disease extent progression have failed to offer conclusive information. We aimed to study the long-term outcome of a homogeneous and well-defined group of Cretan patients with IBD. Particular emphasis was given on the study of rate and risk factors that might influence: change of disease behaviour over time in B1 CD patients; and proximal disease extension in UC patients with proctitis and left-sided colitis at diagnosis;
Patients and Methods
The patient cohort seen at the Gastroenterology Department of the University Hospital of Heraklion institution has been enriched with cases followed-up at the Gastroenterology Department of Venizelion General Hospital of Heraklion (since its opening at 1996). Of the 736 patients listed in the IBD registry (498 with UC and 238 with CD), 372 (256 with UC and 116 with CD) met the following criteria for inclusion in this analysis: A confirmed diagnosis of UC or CD by standard clinical, radiologic, endoscopic and histologic criteria; A satisfactory assessment of the extent of disease at the initial examination in patients with UC and of disease behaviour at diagnosis in patients with CD; and a follow-up period of at least 60 months; The extent of UC was defined as proctitis, left-sided colitis and extensive colitis. Proximal disease extension was defined as the finding at any follow-up colonoscopy of macroscopic inflammation extending beyond 15 cm from the anus in case of proctitis or beyond the splenic flexure in case of left-sided colitis. The clinical classification of patients with CD was carried out in strict accordance with the Vienna criteria. Survival analyses, using the Kaplan-Meier method with log-rank test, and Cox’s proportional hazards model for multivariate analyses were used to study the predefined end-points. In the multivariate procedure, p ≤ 0.05 was considered as the level of significance. Results of analysis are presented as hazard ratios (HR) with 95% confidence intervals (95% CI).
Results
Crohn’s disease patients
A total of 116 patients with CD were included in the study. The mean follow-up time was 10.5 ± 6.3 years. The actuarial risk of relapse was 97% (95% CI: 95.3%-98.7%) at 10 years after diagnosis. B1 phenotype accounted for 68.9% of CD patients at diagnosis. However, at the end of study, only 36.8% of cases (i.e. 42 patients) had B1 disease. Five years after diagnosis, the proportion of B1 CD patients decreased from 68.9% to 55.1% (i.e. 64 patients). Survival analysis showed that 10 and 20 years after diagnosis, the proportion of CD patients still remaining B1 was 38.9% (95% CI: 34%-43.8%) and 12.1% (95% CI: 5.3%-18.9%), respectively. During follow-up, the behaviour of CD was reclassified in 47.5% of patients with B1 phenotype at diagnosis (i.e. 38 out of 80). The proportion of B1 patients having their disease behaviour reclassified at 5 years after diagnosis was 20% (i.e. 16 out of 80 patients). The actuarial risk of disease behaviour reclassification in patients with B1 phenotype at diagnosis was 43.6% (95% CI: 37.5%-49.7%), and 82.5% (95% CI: 72.7%-92.3%), at 10, and 20 years after diagnosis, respectively. Active smoking (HR: 3.01; 95% CI: 1.406-6.457; P: 0.005) and non-L2 disease (non-colonic disease) (HR: 3.01; 95% CI: 1.165-7.785; P: 0.023) were found to be significantly associated with B2 and B3 reclassification in patients with B1 phenotype at diagnosis. The actuarial risk of B3 reclassification in patients with B2 phenotype at diagnosis (27.8% (95% CI: 12.7%-42.9%) at 10 years after diagnosis) was not significantly different from that of overall reclassification of patients with B1 phenotype at diagnosis (however, P value was borderline for significance, i.e. 0.073). The actuarial risk of appearance of the other penetrating phenotype in an already B3 patient was 22.7% (95% CI: 16%-29.4%), 34% (95% CI: 23.2%-44.8%), and 43% (95% CI: 30.1%-55.9%), at 5, 10, and 20 years after diagnosis of B3 behaviour, respectively. The cumulative probability of receiving immunosuppressives was 52.4% (95% CI: 45.6%-59.2%) at 10 years after diagnosis. A total of 35 patients (30.1%) underwent 44 operations during the observation period. At 5 years of follow-up, 23 out of 116 CD patients (19.8%) had experienced a major surgery. The actuarial risk of surgery in the entire cohort of our CD patients was 29.7% (95% CI: 25.1%-34.3%) and 67.9% (95% CI: 52.5%-83.3%), at 10, and 20 years after diagnosis, respectively. Patients with L2 (colonic) disease had a lower risk of surgery than patients with disease in other locations (P: <0.001, 0.011, and 0.026 for comparisons between L2, and L1, L3 and L4, respectively). Τhe risk of surgery was significantly higher in patients with current B2 and B3 phenotypes when compared to that of patients with current B1 phenotype, whereas the difference between B2 and B3 curves was insignificant. Active smoking (HR: 4.06, 95% CI: 1.778-9.311, P: <0.001) and non-B1 behaviour at diagnosis (HR: 5.87, 95% CI: 2.586-13.338, P: <0.001) were significantly associated with surgery.
Ulcerative colitis patients
A total of 256 patients with UC were included in the study. The mean follow-up time was 12.1 ± 7.5 years. The actuarial risk of relapse was 92.3% (95% CI: 90.5%-94.1%) at 10 years after diagnosis. At 5 years of follow-up, proximal extension was documented in 11 out of 62 patients with proctitis (17.7%) and 7 out of 124 patients with left-sided colitis (5.6%). The actuarial risk of proximal extension in patients with proctitis was 36.8% (95% CI: 29.7%-43.9%) and 51.8% (95% CI: 43.3%-60.3%), at 10, and 20 years after diagnosis, respectively. In contrast, the actuarial risk of proximal extension in patients with left-sided colitis was significantly lower, 17.1% (95% CI: 13.3%-20.9%) and 38.8% (95% CI: 30.5%-47.1%), at 10 and 20 years after diagnosis, respectively. Regression model analysis selected non-smoking as the sole factor significantly associated with disease progression in patients with proctitis (HR: 4.39; 95% CI: 1.025-18.799; p value: 0.046). None of the variables under study was significantly associated with disease progression in patients with left-sided colitis. The cumulative probability of receiving immunosuppressives was 14.1% (95% CI: 10.9%-17.3%), and 32.2% (95% CI: 27.1%-37.3%), at 10, and 15 years after diagnosis, respectively. The actuarial risk of surgery was 2.9% (95% CI: 1.2%-4.6%), και 10.5% (95% CI: 5.8%-15.2%) at 10, and 20 years respectively (years refer to time interval after the initial period of 5 years after diagnosis).
Conclusions
Classification of Crohn’s disease patients in B1 phenotype should be considered as temporary. Smoking and non-colonic disease are risk factors for behavioural change in B1 Crohn’s disease patients. Proximal extension is more common in ulcerative colitis patients with proctitis than in those with left-sided colitis. Among proctitis patients, proximal extension is more common in non-smokers.
(EN)
