Μελέτη ασθενών-μαρτύρων για την ανεύρεση παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη καντινταιμίας σε ασθενείς που χρήζουν νοσηλεία σε ΜΕΘ στην Ελλάδα
Ο σκοπός της μελέτης ασθενών-μαρτύρων ήταν να καθορίσουμε τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καντινταιμίας σε ασθενείς που χρειάζονται νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) για περισσότερες από 48 ώρες και να μελετήσουμε τον πιθανό τροποποιητικό ρόλο της προφυλακτικής χορήγησης αντιμυκητιασικών στην έκβαση της καντινταιμίας. Οι ασθενείς που ανέπτυξαν καντινταιμία στη ΜΕΘ αντιστοιχήθηκαν με μια ομάδα ελέγχου σύμφωνα με πέντε χαρακτηριστικά: τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ, την ηλικία, την κλινική από την οποία εισήλθαν στη ΜΕΘ, το έτος εισαγωγής και το φύλο. Σαράντα πέντε ασθενείς εγγραφηκαν στη μελέτη. Η επίπτωση της καντινταιμίας ήταν 0.6 περιπτώσεις/1000 ασθενείς-ημέρες. Η Candida albicans ήταν το κύριο στέλεχος που απομονώθηκε συχνότερα ακολουθούμενη από την C. tropicalis. Οι παράγοντες κινδύνου που συσχετίστηκαν με καντινταιμία στην μονοπαραγοντική ανάλυση ήταν ο αποικισμός με κάντιντα, τα χειρουργεία του γαστρεντερικού, η διάρκεια της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, η ολική παρεντερική διατροφή, ο απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων <1000/μl την ημέρα της θετικής καλλιέργειας και ο σακχαρώδης διαβήτης. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση ο αποικισμός με κάντιντα και τα χειρουργεία του γαστρεντερικού ήταν οι παράγοντες που συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την εμφάνιση καντινταιμίας. Η προφυλακτική χορήγηση αντιμυκητιασικών δε σχετίστηκε με καλύτερη έκβαση, αλλά ούτε και με εμφάνιση καντινταιμίας από είδη non-albicans. Η θνητότητα στη ΜΕΘ και το νοσοκομείο ήταν 40% και 66.7% αντίστοιχα. Η θνητότητα που σχετίστηκε με την καντινταιμία ήταν 20%. Η αποτυχία της θεραπείας της καντινταιμίας ήταν ο μοναδικός παράγοντας που συσχετίστηκε με τη θνητότητα (p=0.008). Από τα αποτελέσματα της μελέτης προκύπτει πως η καντινταιμία εμφανίζεται σε ασθενείς με πολυοργανική ανεπάρκεια και νόσους τελικού σταδίου και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.13
1η Μετα-ανάλυση: Σύγκριση της φλουκοναζόλης και της ιτρακοναζόλης ως προφυλακτική αγωγή σε ουδετεροπενικούς ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες για την αποφυγή λοιμώξεων από μύκητες
Η πρώτη μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών πραγματοποιήθηκε για να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της προφυλακτικής χορήγησης φλουκοναζόλης και της ιτρακοναζόλης σε ουδετεροπενικούς ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες. Τα δεδομένα προήλθαν από το PubMed, το Current Contents, και το Cochrane Central Register for Controlled Trials και άλλες βιβλιογραφικές αναφορές. Πέντε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (ΤΚΔ) συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική ετερογένεια μεταξύ των ΤΚΔ που συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση. Σημαντικά λιγότεροι ασθενείς που έλαβαν φλουκοναζόλη αποσύρθηκαν από τις μελέτες λόγω παρενεργειών σε σύγκριση με την ιτρακοναζόλη [odds ratio (OR) 0.27, 95% confidence interval (CI) 0.18–0.41]. Αντίθετα, η φλουκοναζόλη σχετίστηκε με την εμφάνιση περισσοτέρων μυκητιάσεων συνολικά (OR 1.62, 95% CI: 1.06–2.48). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς τις τεκμηριωμένες μυκητιάσεις (OR 1.51, 95% CI: 0.97–2.35), τις εν τω βάθει μυκητιάσεις (OR 1.44, 95% CI: 0.96–2.17), την ολική θνητότητα (OR 0.89, 95% CI: 0.63–1.24) και τη θνητότητα που σχετίζεται με τις μυκητιάσεις (OR 1.30, 95% CI: 0.75–2.25). Τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης υποδεικνύουν πως παρά το γεγονός ότι η ιτρακοναζόλη είναι ανώτερη της φλουκοναζόλης στην πρόληψη των μυκητιάσεων στους ουδετεροπενικούς ασθενείς, η χρήση της μπορεί να περιοριστεί αρκετά λόγω παρενεργειών που δεν γίνονται καλά ανεκτές από τους ασθενείς.14
2η Μετα-ανάλυση: Η χρήση των αζολών ως προφύλαξη έναντι μυκητιασικών λοιμώξεων σε χειρουργικούς ασθενείς που χρήζουν νοσηλείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας
Ο σκοπός της δεύτερης μετα-ανάλυσης ήταν να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των προφυλακτικά χορηγούμενων αζολών σε ασθενείς χειρουργικών ΜΕΘ με υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση μυκητιάσεων. Τα δεδομένα προήλθαν από το PubMed, το Current Contents, και το Cochrane Central Register for Controlled Trials και άλλες βιβλιογραφικές αναφορές. Στη μετα-ανάλυση συμπεριλήφθηκαν ΤΚΔ που συνέκριναν κάποια αζόλη με το εικονικό φάρμακο. Έξι ΤΚΔ συμπεριλήφθηκαν στην κύρια ανάλυση. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική ετερογένεια μεταξύ των ΤΚΔ που συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση. Οι ασθενείς που έλαβαν προφυλακτική αγωγή ανέπτυξαν λιγότερες επεισόδια καντινταιμίας (ΟR 0.28, 95% CI: 0.09–0.86), εν τω βάθει (OR 0.26, 95% CI 0.12–0.53), και επιπολής μυκητιάσεων (OR 0.22, 95% CI: 0.11–0.43). Δεν παρατηρήθηκε ελάττωση στη θνητότητα των ασθενών που έλαβαν προφυλακτική αγωγή (OR 0.74, 95% CI: 0.52–1.05). Δεν υπήρχε διαφορά στις παρενέργειες μεταξύ των συγκρινόμενων ομάδων (OR 1.28, 95% CI 0.82–1.98). Παρά τους περιορισμούς της, τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης υποδεικνύουν ότι η προφυλακτική χορήγηση αζολών σε χειρουργικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου σχετίζεται με την εμφάνιση λιγότερων μυκητιάσεων (με καλό προφίλ ασφάλειας), η οποία όμως δε συνοδεύεται με στατιστικά σημαντική παράλληλη μείωση της θνητότητας.15
(EL)
ABSTRACT
Candidaemia: incidence, risk factors, characteristics and outcomes in immunocompetent critically ill patients
The objective of the case-control study was to determine the risk factors for development of candidemia in patients requiring intensive care unit (ICU) treatment for more than 48h and to study the possible role of antifungal prophylaxis in the development and outcome of candidemia. Patients admitted to the medical-surgical ICU who developed candidemia after at least 48h were matched to a control group of ICU patients according to five variables: length of ICU stay until development of candidemia, age, admission department (medical, surgical, and ICU), admission year and sex. Forty-five patients with candidemia were enrolled in the study (incidence of candidemia 0.6 cases/1000 patient-days. Candida albicans was the most commonly isolated yeast followed by C. tropicalis. The risk factors associated with development of candidemia were Candida colonization, duration of mechanical ventilation, gastrointestinal (GIT) surgery, total parenteral nutrition, absolute lymphocyte count <1000/μl at the day of the positive blood culture, and diabetes mellitus. In the regression analysis Candida colonization and GIT surgery were independently associated with candidemia. Prophylactic administration of antifungals was not associated with better outcomes or non-albicans candidemia. ICU and total in-hospital mortality were 40% and 66.7%, respectively. Candidemia related mortality was 20%. Candidemia treatment failure was the only variable associated with in-hospital mortality (p=0.008). Candidemia in the ICU develops mainly in critically ill patients with multiple organ failure and end-stage disease and it is associated with increased morbidity and mortality. Patient populations that may benefit from preventive measures, including the use of antifungal prophylaxis, should be further studied.
Fluconazole versus itraconazole for antifungal prophylaxis in neutropenic patients with haematological malignancies: a meta-analysis of randomised controlled trials
Fluconazole and itraconazole are used as antifungal prophylaxis in neutropenic patients with haematological malignancies. A meta-analysis of randomised-controlled trials (RCTs) was performed in order to compare their safety and effectiveness in this population. Data were obtained from PubMed, Current Contents, Cochrane Central Register for Controlled Trials and references from relevant articles. Five RCTs were included in the analysis. Publication bias and statistically significant heterogeneity was not observed among the analyzed studies. Fewer patients were withdrawn due to the development of adverse effects associated with fluconazole when compared with itraconazole [odds ratio (OR) 0.27, 95% confidence interval (CI):0.18–0.41]. On the contrary, prophylactic use of fluconazole resulted in significantly more fungal infections (documented and suspected infections combined, OR 1.62, 95% CI: 1.06–2.48). There were no statistically significant differences regarding documented fungal infections (OR 1.51, 95% CI: 0.97–2.35), invasive fungal infections (OR 1.44, 95% CI: 0.96–2.17), overall mortality (OR 0.89, 95% CI: 0.63–1.24) and mortality attributed by the authors to fungal infections (OR 1.30, 95% CI: 0.75–2.25) between the two medications. These data suggest that, even though itraconazole is more effective than fluconazole in the prevention of fungal infections in neutropenic patients with haematological malignancies, the development of more adverse effects may limit its use.
Antifungal prophylaxis with azoles in high-risk, surgical intensive care unit patients: A meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials
The objective of the second meta-analysis of randomized controlled trials was to evaluate the safety and effectiveness of azoles as antifungal prophylaxis in high-risk patients receiving treatment in the surgical intensive care unit. Data were obtained from PubMed, Current Contents, Cochrane central register of controlled trials, and references from relevant articles. Randomized controlled trials using azoles as antifungal prophylaxis vs placebo were included in the study. Six randomized controlled trials were included in the main analysis. Publication bias and statistically significant heterogeneity were not observed among the analyzed studies. Patients receiving antifungal prophylaxis developed fewer episodes of candidemia (OR 0.28, 95% CI: 0.09–0.86), non-bloodstream invasive fungal infections (OR 0.26, 95% CI: 0.12–0.53), and noninvasive fungal infections (OR 0.22, 95% CI: 0.11–0.43), respectively. No reduction in mortality was observed among patients who received azole prophylaxis (OR 0.74, 95% CI: 0.52–1.05). There was no significant difference in adverse effects (OR 1.28, 95% CI: 0.82–1.98). Despite its limitations, this meta-analysis suggests that the prophylactic use of azoles in high-risk surgical intensive care unit patients is associated with a reduction of fungal infections but not in all-cause mortality. However, although not noted in the analyzed randomized controlled trials, there is concern about the use of azoles due to possible shift toward non-albicans species and development of resistance to azoles.
(EN)
