Η τεχνική της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και φλεβικών μοσχευμάτων αποτέλεσε την διεθνώς καθιερωμένη για δεκαετίες τεχνική αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Μειονέκτημα της μεθόδου θεωρείται το ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό απόφραξης των φλεβικών μοσχευμάτων σε μια δεκαετία, ο κίνδυνος για ανάπτυξη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά την εμφύτευση των φλεβικών μοσχευμάτων στη αορτική ρίζα, καθώς και η διάχυτη φλεγμονώδης ενεργοποίηση που προκαλεί η χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας (η οποία συχνά εκδηλώνεται με διαταραχές της πηκτικότητας- εμβολές, αναπνευστική ανεπάρκεια, νεφρική, μυοκαρδιακή και νευρολογική δυσλειτουργία). Η αυξημένη πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών σε αυτούς τους ασθενείς συχνά οδηγεί σε παράταση του χρόνου νοσηλείας και αύξηση των μετεγχειρητικών λοιμώξεων.
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί νέες τεχνικές αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με σκοπό την μείωση του διεγχειρητικού κινδύνου, τον περιορισμό των μετέπειτα επιπλοκών, και την βελτίωση της κλινικής έκβασης. Μια τέτοια τεχνική αποτελεί η αορτοστεφανιαία παράκαμψη χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας (με πάλλουσα καρδιά ή off-pump CABG ή OPCABG), είτε μετά από τυπική μέση στερνοτομή, είτε μετά από χειρουργικές επεμβάσεις μικρότερης έκτασης (minimally invasive CABG) και επακόλουθη αξιοποίηση της θωρακοσκόπησης ή μεθόδων ρομποτικής χειρουργικής. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η αορτοστεφανιαία παράκαμψη
χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας πιθανόν να σχετίζεται με μείωση της πιθανότητας μετεγχειρητικής ανάπτυξης εμφράγματος του μυοκαρδίου, κολπικής μαρμαρυγής και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, αιμορραγιών και μεταγγίσεων, οδηγώντας σε ελάττωση του χρόνου και του κόστους νοσηλείας των ασθενών αυτών.
Το υψηλό ποσοστό απόφραξης των φλεβικών μοσχευμάτων οδήγησε του χειρουργούς να αναπτύξουν την ολική αρτηριακή επαναιμάτωση με χρήση των δύο έσω μαστικών αρτηριών και πιθανώς μοσχεύματα κερκιδικής αρτηρίας τα οποία εξασφαλίζουν μακροχρόνια βατότητα, αποφεύγοντας τη χρήση φλεβικών μοσχευμάτων. Έτσι, η τεχνική της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας με αμφοτερόπλευρη χρήση έσω μαστικών αρτηριών αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη μέθοδο η οποία αναπτύχθηκε στην προσπάθεια να ξεπερασθούν τα μειονεκτήματα της κλασσικής μεθόδου.
Παρόλα αυτά, ακόμα και σήμερα επικρατεί ιδιαίτερος προβληματισμός για το γεγονός ότι η χρήση και των δύο έσω μαστικών αρτηριών για την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου στερεί την φυσική οδό αρτηριακής άρδευσης του στέρνου και των άλλων περιοχών του θωρακικού τοιχώματος που φυσιολογικά αιματώνονται από αυτές. Επομένως, για πολλούς η αμφοτερόπλευρη χρήση έσω μαστικών αρτηριών θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του αυξημένου κινδύνου λοιμώξεων στην περιοχή. Στην προσπάθεια να ξεπερασθεί
και αυτός ο σκόπελος αναπτύχθηκε μια νέα τεχνική η οποία συνδυάζει την διενέργεια αορτοστεφανιαίας παράκαμψης χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας με την αμφοτερόπλευρη χρήση έσω μαστικών αρτηριών οι οποίες παρασκευάζονται με ειδικό τρόπο (χρήση διαθερμίας- αποσκελετωμένες έσω μαστικές αρτηρίες), ενώ η σύγκλειση του στέρνου γίνεται με συνδυασμό μονήρων και "τύπου οκτώ" συρματοραφών (μια και έχει διαπιστωθεί ότι η στερνική λοίμωξη εμφανίζεται συχνά μετά από διατομή των μεταλλικών στοιχείων που χρησιμοποιούνται για την σταθεροποίηση του στέρνου).
Η παρούσα μελέτη αποσκοπεί να μελετήσει τον κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων του τραύματος στερνοτομής με την προαναφερθείσα νέα τεχνική. Επιπλέον αποσκοπεί στην διερεύνηση της αιτιολογίας, των παραγόντων κινδύνου, και της κλινικής έκβασης των λοιμώξεων στη θέση του τραύματος στερνοτομής μετά από επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, με ταυτόχρονη καταγραφή όλων των υπόλοιπων μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Επίσης, αποβλέπει στη διερεύνηση του ρόλου της λήψης καλλιεργειών από τη θέση στερνοτομής στη διάγνωση των λοιμώξεων του τραύματος στερνοτομής, καθώς και του ρόλου της μέτρησης της C- αντιδρώσας πρωτεΐνης και της προκαλσιτονίνης στη έγκαιρη διάγνωση όλων των μετεγχειρητικών λοιμώξεων κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.
Στο αναδρομικό σκέλος μελετήθηκαν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με την συγκεκριμένη τεχνική στο χρονικό διάστημα Ιανουαρίου 2001 -Μαρτίου 2004 στην καρδιοχειρουργική κλινική του νοσοκομείου Ερρίκος Ντυνάν. Είκοσι ένας από 782 (2,7%) ασθενείς που μελετήθηκαν ανέπτυξαν 26 μικροβιολογικά τεκμηριωμένες νοσοκομειακές λοιμώξεις μετά OPCABG. Έξι ασθενείς (6/782, 0,77%) ανέπτυξαν λοίμωξη του τραύματος στερνοτομής. Από αυτούς, 4 (0,51%) ανέπτυξαν επιφανειακή, και 2 (0,26%) εν τω βάθει λοίμωξη. Οχτώ από τους 782 (1,02%) ασθενείς που μελετήθηκαν ανέπτυξαν πνευμονία, 7 (0,90%) βακτηριαιμία, 4 (0,51%) ουρολοίμωξη, και 1 (0,13%) λοίμωξη μαλακών μορίων σε θέση προϋπάρχοντος έλκους από κατάκλιση. Είκοσι μία λοιμώξεις ήταν μονομικροβιακές, ενώ πέντε ήταν πολυμικροβιακές. Όλες οι πολυμικροβιακές λοιμώξεις ήταν λοιμώξεις του τραύματος στερνοτομής.
Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε ότι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου (p<0,05) για την ανάπτυξη τεκμηριωμένων νοσοκομειακών λοιμώξεων μετά OPCABG ήταν: το ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, η προηγούμενη αγγειοχειρουργική επέμβαση, ο επείγον χαρακτήρας του χειρουργείου, η μετεγχειρητική ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής, ο αριθμός των ινότροπων σκευασμάτων που χρησιμοποιήθηκαν κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και μετά από αυτή, ο αριθμός των
μεταγγίσεων με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα κατά την παραμονή του ασθενούς στην Μονάδα εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), καθώς και η χρονική διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς στην ΜΕΘ έως την ανάπτυξη της λοίμωξης. Η συνολική θνητότητα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με αυτήν την τεχνική ήταν 14/782 (1,79%). Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την έκβαση του θανάτου αποτέλεσαν ο επείγον χαρακτήρας της επέμβασης, η αναιμία (αιματοκρίτης < 34%), και το χαμηλό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας κατά την εισαγωγή.
Στο προοπτικό σκέλος μελετήθηκαν για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών λοιμώξεων (συμπεριλαμβανομένων και των μη μικροβιολογικά τεκμηριωμένων) οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με την συγκεκριμένη τεχνική στην καρδιοχειρουργική κλινική του νοσοκομείου Ερρίκος Ντυνάν κατά το χρονικό διάστημα Ιούνιος 2004- Οκτώβριος 2005.
Από τους 360 ασθενείς που μελετήθηκαν, 18 (5%) ανέπτυξαν 21 επεισόδια λοιμώξεων. Επτά από τους 360 (1,9%) ανέπτυξαν λοίμωξη του τραύματος στερνοτομής. Από αυτούς, 6 (1,7%) ανέπτυξαν επιφανειακή λοίμωξη, ενώ 1 μεσοθωρακίτιδα (0,2%). Συνολικά ελήφθησαν 377 καλλιέργειες από 359 ασθενείς. Ενενήντα-πέντε μικροοργανισμοί απομονώθηκαν από 80 καλλιέργειες (80/377, 21,2% θετικές καλλιέργειες), ενώ δεν αναπτύχθηκαν μικροοργανισμοί από τις υπόλοιπες 297 (297/377, 78,8%). Οι απομονωθέντες μικροοργανισμοί ήταν Gram θετικοί κόκκοι, Gram
αρνητικά μικρόβια, και μύκητες. Οι πιο συχνά απομονωθέντες μικροοργανισμοί ήταν Gram θετικοί κόκκοι [74 από 95 συνολικά απομονωθέντα στελέχη (77,9%)]. Τα Gram αρνητικά μικρόβια απομονώθηκαν λιγότερο συχνά, αλλά είχαν μεγαλύτερη θετική προγνωστική αξία στην διάγνωση των λοιμώξεων (5/18, 27,8%) συγκρινόμενα με τους Gram θετικούς κόκκους (7/74, 9,5%), αν και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σημαντική (p=0,054, Fischer exact test).
Εκτός από τους 7 ασθενείς (1,9%) με λοίμωξη του τραύματος στερνοτομής, 5 (1,4%) ανέπτυξαν πνευμονία, 4 (1,1%) βακτηριαιμία, 2 (0,6%) ουρολοίμωξη, 1 (0,3%) λοίμωξη σχετιζόμενη με ενδο-αορτική αντλία, 1 (0,3%) μυκηταιμία, και 1 ακόμα ασθενής (0,3%) λοίμωξη σε έδαφος κατακλίσεων. Τρεις ασθενείς ανέπτυξαν λοιμώξεις σε περισσότερες από μια εστίες.
Η σύγκριση των τιμών της CRP και της προκαλσιτονίνης την ημέρα πριν την επέμβαση σε σχέση με τις 3 πρώτες μετεπεμβατικές ημέρες έδειξε ότι η μέση αύξηση των τιμών τους (για την CRP τις πρώτες δύο ημέρες μετά την επέμβαση και για την προκαλσιτονίνη τις πρώτες τρεις ημέρες) ήταν στατιστικά μεγαλύτερη στους ασθενείς με λοίμωξη σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς λοίμωξη.
Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε ότι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοίμωξης μετά OPCABG ήταν: το ιστορικό μείζονος νευρολογικής διαταραχής, η παρουσία αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, ο επείγον χαρακτήρας της
χειρουργικής επέμβασης, οι μεταγγίσεις συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά την παραμονή στην Μ.Ε.Θ., καθώς και χρόνος παραμονής της κεντρικής φλεβικής γραμμής μετεγχειρητικά. Η συνολική θνητότητα στο προοπτικό σκέλος της μελέτης ήταν 4/360 (1,1%). Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για θάνατο αποτελούσαν το ιστορικό σημαντικής δυσλειτουργίας του νευρικού συστήματος, καθώς η περιεγχειρητική χρήση ινοτρόπων.
Συγκρίνοντας τα αποτελέσματα του αναδρομικού και του προοπτικού σκέλους της μελέτης με άλλες μελέτες της βιβλιογραφίας, προκύπτει ότι η μελετώμενη τεχνική αορτοστεφανιαίας παράκαμψης όχι μόνο δεν οδηγεί σε αύξηση των λοιμώξεων του τραύματος στερνοτομής, αλλά πιθανώς οδηγεί και σε ελάττωσή τους (ιδιαίτερα των εν τω βάθει). Ομοίως, τόσο το συνολικό ποσοστό των λοιμώξεων από άλλες εστίες, αλλά και τα επιμέρους ποσοστά των υπολοίπων μετεγχειρητικών λοιμώξεων (πνευμονία, βακτηριαιμία, ουρολοίμωξη) επιβεβαιώνουν επίσης τις προηγούμενες μελέτες.
Η παρούσα μελέτη κατέδειξε μια υποομάδα ασθενών υψηλού ρίσκου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής λοίμωξης. Από το ατομικό αναμνηστικό φαίνεται ότι το ιστορικό αριστερής καρδιακής ανεπαρκείας, ιδιαίτερα σε υπερτασικούς ασθενείς, ή περιφερικής αγγειοπάθειας και προηγούμενης αγγειοχειρουργικής επέμβασης, καθώς και μείζον νευρολογικής διαταραχής, αυξάνουν σημαντικά το κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης. Παράγοντες μετεγχειρητικού
κινδύνου αποτελούν ο επείγον χαρακτήρας του χειρουργείου, ο αριθμός των μεταγγίσεων με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα και των μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων, η διάρκεια παραμονής της κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής, η χρήση ινοτρόπων, καθώς και η παραμονή στην ΜΕΘ.
Η παρούσα μελέτη έδειξε επίσης ότι η αξία καλλιεργειών ρουτίνας από την θέση του τραύματος επί απουσίας κλινικών σημείων λοίμωξης είναι περιορισμένη, λόγω του υψηλού ποσοστού αρνητικών αποτελεσμάτων ή απομόνωσης μικροοργανισμών που αποτελούν απλούς αποικιστές. Αντιθέτως, οι καλλιέργειες είναι απαραίτητες πριν την χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με τοπικά συμπτώματα και σημεία λοίμωξης, γιατί εκτός από την ταυτοποίηση των υπεύθυνων μικροοργανισμών καθορίζεται και η ευαισθησία αυτών στα προς χορήγηση αντιβιοτικά σκευάσματα. Ιδιαίτερα χρήσιμη θεωρείται η λήψη σειράς καλλιεργειών από την θέση στερνοτομής.
Η CRP και η προκαλσιτονίνη αποτελούν ευαίσθητους αλλά μη ειδικούς δείκτες οι οποίοι όμως μπορούν να χρησιμοποιηθούν τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες σαν επιπλέον διαγνωστικά κριτήρια για την διάγνωση μετεγχειρητικών λοιμώξεων.
Συμπερασματικά, η περιγραφείσα τεχνική αορτοστεφανιαίας παράκαμψης φαίνεται ότι συνοδεύεται από ιδιαίτερα χαμηλή συχνότητα λοιμώξεων τραύματος στερνοτομής, τόσο των επιφανειακών όσο και των εν τω βάθει, με ευνοϊκό αντίκτυπο στην
έκβαση των ασθενών που υποβάλλονται σε μια τέτοια επέμβαση. Κατά συνέπεια, μπορεί να θεωρηθεί το ίδιο και πιθανώς περισσότερο ασφαλής τεχνική σε σχέση με την κλασσική τεχνική που διεξάγεται με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και συνιστάται σε εκείνους τους ασθενείς οι οποίοι δεν συγκεντρώνουν τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής λοίμωξης που ταυτοπ
(EL)
Coronary artery bypass on a beating heart (off-pump coronary
artery bypass grafting or OPCABG) has become common in the last
ten years in an attempt to decrease the complications associated
with the use of extracorporeal circulation. There is also evidence
that a new technique of OPCABG, which is performed with the use
of bilateral skeletonized internal mammary arteries avoiding any
procedure on the ascending aorta and a sternal closure technique
based on alternative placement of figure of eight and single sternal
wires, can further decrease sternal wound infections.
In the retrospective part of the study, we examined the
frequency, characteristics, and predisposing factors of postoperative
infections, in a large cohort of patients undergoing OPCABG surgery
over a period of 39 months (January 2001 - March 2004) at “Henry
Dunant” Hospital, Athens, Greece. Cases were patients who
developed microbiologically documented nosocomial infection.
Patients who underwent valve surgery combined with coronary
artery bypass surgery were excluded from the study.
Twenty-one of 782 (2.7%) studied patients developed
microbiologically documented nosocomial infection after OPCABG.
Six of 782 studied patients (0,77%) developed sternal wound
infection [4 (0.51%) developed superficial wound infection and 2
(0.26%) mediastinitis], 8 patients (1.02%) developed pneumonia, 7
(0.90%) bacteremia, 4 (0.51%) urinary tract infection (UTI), and 1
(0.13%) developed pressure sore infection. Four patients had
120
infections at two or more different sites. Specifically, 1 patient had
UTI and mediastinitis, 1 UTI and pressure sore infection, 1
pneumonia and bacteremia, and 1 pneumonia, urinary tract
infection, and bacteremia. Thus, there were 26 episodes of
microbiologically documented infections in 21 patients.
The backward stepwise multivariable logistic regression model
revealed that independent risk factors associated with development
of microbiologically documented nosocomial infection were arterial
hypertension, previous vascular surgery, urgent operation,
postoperative atrial fibrillation, number of inotrops used during
operation and after operation, transfusions of fresh frozen plasma
during ICU stay and ICU stay until development of infection. The
nosocomial mortality of the studied patients was 14/782 (1.79%).
There was statistically significant difference in mortality between
patients with microbiologically documented nosocomial infection
(5/21, 23.8%) and the rest of the patients who did not develop
nosocomial infection (9/773, 1.2%), (p<0.001). However, the
statistical analysis showed that independent risk factors for death
were: urgent operation, anaemia (Ht<34%), and low left ventricular
ejection fraction on admission (p<0.001).
In the prospective part of the study, we also evaluated the
frequency, risk factors, characteristics, and mortality of infections in
360 adult patients after off-pump coronary artery bypass grafting
(OPCABG). The prospective cohort study was performed during the
121
period 06/2004-10/2005 at “Henry Dunant” Hospital, Athens,
Greece. Cases were patients who developed nosocomial infections
after OPCABG. Samples of serum for assay of C-reactive protein
(CRP) and procalcitonin were obtained from a subgroup of patients
preoperatively, 24, 48, and 72 hours following cardiac surgery. At
least one sternal wound culture was received from each patient
when he was transferred from ICU to the ward. Additional sternal
wound cultures were received from patients with suspected sternal
wound infection. Various variables were examined as possible risk
factors of nosocomial infections and death after OPCABG.
Out of 360 adult cases undergoing OPCABG surgery, 18
patients (5%) developed postoperative nosocomial infections.
Seven of them (1.9%) developed sternotomy wound infection [one
patient (0.3%) developed mediastinitis, and 6 patients (1.7%)
developed superficial wound infection]. Five patients (1.4%)
developed pneumonia, 4 (1.1%) developed bacteremia, 1 (0.3%)
developed intra-aortic balloon pump (IABP) related infection, and
afterwards (17 days after OPCABG) candidemia (0.3%). One patient
(0.3%) developed pressure sore infection. Three patients had
infections from two different sites. Specifically, except from 1
patient with IABP-related infection and candidemia, 1 patient had
pneumonia and bacteremia, and 1 had superficial wound infection
and bacteremia. Thus, there were 21 episodes of infections in 18
patients.
122
Ninety-five microorganisms were isolated from 80 out of 377
(21.2%) sternal wound cultures (received from 359 patients), while
no microbes were isolated from the rest 297 (78.8%). The isolated
organisms were gram-positive cocci, gram-negative microbes, and
fungi. The most common isolates from sternal wound cultures were
gram-positive cocci [74 of 95 isolates (77.9%)]. Gram-negative
microbes were less common isolated in sternal wound cultures but
had greater positive predictive value in sternal wound infections
(5/18, 27.8%) compared with gram-positive cocci (7/74, 9.5%),
although this difference was not significant (p=0,054, Fischer exact
test).
The mean increase of CRP and procalcitonin levels in the first
two or three days respectively after surgery was significantly higher
(p<0.05) in the group of patients who developed infection
compared to patients without infection. Independent risk factors
(p<0.05) associated with development of infection were history of
major nervous system disorder, history of heart failure
preoperatively, a very urgent operation, transfusions of red blood
cells during ICU stay, and duration of central venous catheter
placement.
The mortality of the studied patients was 4/360 (1.1%).
Specifically, the mortality was 2/18 (11.1%) for patients who
developed infection, and 2/242 (0.6%) for the patients who did not
develop nosocomial infection (p< 0.05). Although infection was
123
statistically associated with the studied outcome (mortality) in the
bivariable analysis, the backward stepwise multivariable logistic
regression model revealed that independent risk factors for death
were: history of major nervous system disorder, and perioperative
use of inotrops.
In conclusion, the frequency of superficial wound infection,
pneumonia, bacteremia, and urinary tract infection in this study is
similar to the results of previous studies. However, the rate of
mediastinitis of the studied population was lower than the rates that
were observed in previous studies. Thus, there is evidence that this
new technique of OPCABG that combines the use of bilateral
skeletonized internal mammary arteries with a sternal closure
technique based on alternative placement of figure of eight and
single sternal wires not only did not increase deep sternal wound
infections but could further decrease them.
In addition, the identification of risk factors for infection after
OPCABG surgery in combination with the appropriate use and
evaluation of the results of diagnostic tests will help clinicians to
identify cases with high probability for infection and afterwards to
put the diagnosis early, especially in cases in which diagnosis is
difficult. Regarding the role of CRP and procalcitonin levels, previous
studies have shown that CRP and procalcitonin are not specific
markers for infection. For example, high concentrations of
procalcitonin were found in patients with three or more criteria for
124
the diagnosis of systemic inflammatory response syndrome,
postoperative pulmonary dysfunction, myocardial infarction and
cardiogenic shock. Our study adds to the literature the finding that
CRP and procalcitonin also increased in patients with postoperative
complications after off-pump coronary artery bypass surgery and
that increase was higher for patients with infection compared to
patients without infection during the first three postoperative days.
(EN)
