Impact of combined beta -lactam aminoglycoside therapy in hospitalised patients with serious infections

 
Το τεκμήριο παρέχεται από τον φορέα :
Πανεπιστήμιο Κρήτης
Αποθετήριο :
E-Locus Ιδρυματικό Καταθετήριο
δείτε την πρωτότυπη σελίδα τεκμηρίου
στον ιστότοπο του αποθετηρίου του φορέα για περισσότερες πληροφορίες και για να δείτε όλα τα ψηφιακά αρχεία του τεκμηρίου*
κοινοποιήστε το τεκμήριο




2016 (EL)
Η κλινική σημασία της χορήγησης συνδυασμών αμινογλυκοσιδών με βήτα λακταμικά αντιβιοτικά σε νοσοκομειακούς ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις
Impact of combined beta -lactam aminoglycoside therapy in hospitalised patients with serious infections

Μπληζιώτης, Ιωάννης Α.

Σαμώνης, Γεώργιος
Μαυρουδής, Δημήτριος
Γαλανάκης, Εμμανουήλ
Κοφτερίδης, Διαμαντής
Κογιεβίνας, Εμμανουήλ
Γκίκας, Αχχιλέας
Γανωτάκης, Εμμανουήλ

Υπάρχουσα γνώση - Σκοπός της μελέτης. Η βακτηριαιμία από Pseudomonas aeruginosa είναι μια σοβαρή λοίμωξη συνδεδεμένη με σημαντικά ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητα. Πρόσφατες μελέτες υπολογίζουν την συνολική θνησιμότητα ασθενών με αυτή τη λοίμωξη σε 20-60% ενώ την αποδοτέα στη λοίμωξη θνησιμότητα σε 15%. Η χρήση συνδυασμών αντιμικροβιακών αποτελεί συχνή θεραπευτική προσέγγιση για λοιμώξεις από Pseudomonas aeruginosa. Οι συνδυασμοί αντιμικροβιακών βασίζονται στους διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης, στην in vitro συνέργεια και στην επέκταση του εύρους του αντιμικροβιακού φάσματος. Από την άλλη, η χρήση δύο ή περισσότερων αντιμικροβιακών αυξάνει την εμφάνιση τοξικότητα καθώς και τις πιθανότητες για ανάδυση αντιμικροβιακής αντοχής. Τα τελευταία 15 χρόνια πολλές πρωτότυπες μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις αμφισβήτησαν το κλινικό όφελος της χρήσης συνδυασμών βήτα λακταμικών με αμινογλυκοσίδες ή κινολόνες σε σοβαρές λοιμώξεις σε ανοσοεπαρκείς και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Δεν είναι ξεκάθαρο αν η μονοθεραπεία με ένα βήτα-λακταμικό οδηγεί σε παρόμοια αποτελέσματα με τη χρήση των προαναφερθέντων αντιμικροβιακών συνδυασμών σε ασθενείς που νοσούν με βακτηριαιμία από Pseudomonas aeruginosa. Μέθοδοι. Πραγματοποιήσαμε μια πολυκεντρική αναδρομική μελέτη κοόρτης με ασθενείς από 3 τριτοβάθμια νοσοκομεία (2 στην Ελλάδα και 1 στην Ιταλία). Τα στελέχη της Pseudomonas aeruginosa που απομονώθηκαν στις αιμοκαλλιέργειες των ασθενών ήταν ευαίσθητα στη δράση ενός βήτα λακταμικού και τουλάχιστον μιας αμινογλυκοσίδης ή μιας κινολόνης. Συνεπώς όλοι οι ασθενείς έλαβαν κατάλληλη αγωγή βάσει των αποτελεσμάτων των τεστ ευαισθησίας. Προκειμένου να είναι αξιολογήσιμο ένα περιστατικό έπρεπε να έχει λάβει τουλάχιστον 48 ώρες κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής με ένα βήτα λακταμικό ως μονοθεραπεία ή συνδυασμό αυτού με μια αμινογλυκοσίδη ή μία κινολόνη. Η κύρια έκβαση που μελετήθηκε ήταν η θεραπευτική επιτυχία. Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία που μελετήθηκαν ήταν η θεραπευτική επιτυχία σε ασθενείς που έλαβαν την ίδια εμπειρική και στοχευμένη αντιμικροβιακή αγωγή, η θνησιμότητα από όλα τα αίτια, η θνησιμότητα που αποδόθηκε στη λοίμωξη και η τοξικότητα. Αποτελέσματα. Ανευρέθηκαν και εκτιμήθηκαν 92 επεισόδια βακτηριαιμίας με Pseudomonas aeruginosa από τις βάσεις δεδομένων των νοσοκομείων που συμμετείχαν στη μελέτη. Από αυτά, 54 πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη. Η θεραπευτική επιτυχία ήταν υψηλότερη στους ασθενείς που έλαβαν συνδυασμένη αγωγή (85%) σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν μονοθεραπεία με ένα βήτα λακταμικό (65%), παρόλα αυτά η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικώς σημαντική [Λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων (OR) 3,1; 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης (CI) 0,69–14,7, p = 0,1]. Ούτε η θνησιμότητα από όλα τα αίτια διέφερε σημαντικά μεταξύ της ομάδας που έλαβε συνδυασμένη αγωγή [6/31 (19%)] και μονοθεραπεία [8/19 (42%)], p = 0,11. Μόνο ο δείκτης συνοσηρότητας Charlson ήταν ανεξάρτητος παράγοντας συνδεδεμένος με αυξημένη θνησιμότητα. Η θνησιμότητα λόγω λοίμωξης ήταν 3/31 (10%) σε ασθενείς που έλαβαν συνδυασμένη αγωγή έναντι 5/19 (26%) στην ομάδα της μονοθεραπείας, p = 0,23. Μόνο η πολύ μακρά νοσηλεία πριν από την μόλυνση συσχετίστηκε με αυξημένη θνησιμότητα αποδοτέα σε λοίμωξη (p = 0,01). Συμπεράσματα: Η μελέτη μας, σε συμφωνία με άλλες μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με βακτηριαιμία από Pseudomonas aeruginosa έδειξε πως η επιλογή βάσει κατάλληλης στοχευμένης μονοθεραπείας με ένα βήτα λακταμικό σε σύγκριση με συνδυασμένη αγωγή αμινογλυκοσίδης / βήτα λακταμικού ή κινολόνης / βήτα λακταμικού δεν επηρεάζει σημαντικά τη θεραπευτική επιτυχία. Όμως η μελέτη μας δεν έχει την στατιστική ισχύ να αναδείξει μικρές θεραπευτικές διαφορές αλλά μεγάλες, της τάξεως περίπου του 40%. Επίσης, η μελέτη μας ανέδειξε πλήρη έλλειψη συσχέτισης μεταξύ θνησιμότητας και της επιλογής της στοχευμένης αντιμικροβιακής αγωγής, εφόσον αυτή είναι κατάλληλη in vitro, όπως σε όλα τα περιστατικά που μελετήθηκαν. Πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση σηπτικών ασθενών και ασθενών με εμπύρετη ουδετεροπενία συνιστούν ευρέος φάσματος εμπειρική αντιμικροβιακή κάλυψη με χρήση συνδυασμών αντιμικροβιακών σε διάφορους υποπληθυσμούς, ιδίως στους βαρύτερα πάσχοντες. Συγχρόνως όμως συστήνουν αποκλιμάκωση με όσο το δυνατόν στενότερου φάσματος αντιμικροβιακή αγωγή βάσει των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών και των δοκιμασιών ευαισθησίας, σε συμφωνία με τα ευρήματα της μελέτης μας. Παρόλο που η μελέτη μας σε συνδυασμό με την υπάρχουσα βιβλιογραφία επιτρέπει με σχετική ασφάλεια να συστήσουμε την στοχευμένη αγωγή με μονοθεραπεία με ένα βήτα λακταμικό υπάρχουν λεπτά αποτελέσματα που δεν μπορούν να ποσοτικοποιηθούν επαρκώς, όπως για παράδειγμα αν η μονοθεραπεία συνδέεται με παρατεταμένη νοσηλεία των ασθενών σε σχέση με συνδυασμένη αγωγή αλλά και ποιο το πιθανό όφελος στην μείωση της ανάδυσης αντιμικροβιακής αντοχής και ποιο το όφελος στο κόστος της νοσηλείας. Μια πολυκεντρική, κατάλληλα σχεδιασμένη, τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει την στοχευμένη μονοθεραπεία με ένα βήτα λακταμικό με τη συνδυασμένη θεραπεία σε ασθενείς με βακτηριαιμία από Pseudomonas aeruginosa θεωρείται απαραίτητη για να απαντηθούν με ακριβή μεθοδολογία κάποια ερωτηματικά γύρω από την θεραπεία της ψευδομοναδικής βακτηριαιμίας. (EL)
Background: Bacteremia by Pseudomonas aeruginosa represents a severe infection. Recent studies report overall mortality in patients with this infection between 20% and 60% and mortality attributed to the infection around 15%. The use of antibiotic combinations represents a common therapeutic approach against infections with Pseudomonas aeruginosa, used for decades. The rationale for using antibiotic combinations lies on their different mechanisms of action, their in vitro synergy and the wide antimicrobial spectrum that they offer. However, the administration of more than one antimicrobial increases toxicity as well as the chances for emergence of antimicrobial resistance. During the last 15 years several original papers and systematic reviews questioned the benefit of using beta-lactams in combination with other antimicrobials for various serious bacterial infections in immunocompetent and immunocompromised patients. It is not clear whether beta-lactam monotherapy leads to similar rates of treatment success compared to combinations of beta-lactams with aminoglycosides or quinolones for the treatment of Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Methods: We performed a retrospective cohort study from 3 tertiary hospitals (2 in Greece and 1 in Italy). Pseudomonas aeruginosa isolates were susceptible to a beta-lactam and an aminoglycoside or a quinolone (appropriate therapy according to in vitro results). Patients received appropriate therapy for at least 48 hours. Primary outcome of interest was treatment success in patients with definitive beta-lactam combination therapy compared to monotherapy. Secondary outcomes were treatment success keeping the same empirical and definitive regimen, all-cause mortality, mortality attributed to infection, and toxicity. Results: Out of 92 Pseudomonas aeruginosa bacteremias that were retrieved in the databases of the hospitals and evaluated, there were 54 episodes fullfiling the inclusion criteria for the primary outcome (20 received monotherapy). Treatment success was higher with combination therapy (85%) compared to beta-lactam monotherapy (65%), however not statistically significantly [Odds ratio (OR) 3.1; 95% Confidence Interval (CI) 0.69–14.7, p = 0.1]. Very long (.2 months) hospitalisation before bacteremia was the only factor independently associated with treatment success (OR 0.73; 95% CI 0.01–0.95, p = 0.046), however this result entailed few episodes. All-cause mortality did not differ significantly between combination therapy [6/31 (19%)] and monotherapy [8/19 (42%)], p = 0.11. Only Charlson comorbidity index was associated with excess mortality (p = 0.03). Mortality due to infection was 3/31 (10%) in patients that received combination therapy compared to 5/19 (26%) in the monotherapy group. Only very long duration of hospitalisation was associated with mortality attributed to infection (p=0.01) Conclusion: Our study, in accordance with previous ones, indicates that the choice between appropriate definitive monotherapy with a beta lactam and appropriate definitive combination therapy with a beta-lactam plus an aminoglycoside or a quinolone may not affect treatment success significantly in patients with Pseudomonas aeruginosa bacteremia. However, our study does not have the statistical power to identify small or moderate differences regarding this outcome. Also, our results showed that the choice of definitive therapy is not associated with mortality, as long as the therapy is appropriate. Recent guidelines on the management of septic patients and patients with febrile neutropenia suggest broad spectrum empirical antimicrobial coverage by means of antimicrobial combinations in many patient populations. However, at the same time they suggest narrow definitive therapy (de-escalation) based on susceptibility testing results, in agreement with our results. The results of our study, in combination with results from published studies show that definitive monotherapy with a beta-lactam is an appropriate choice for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. However there are fine outcomes that have not been evaluated sufficiently, such as the effect of therapy on the duration of patient hospitalization, on the emergence of antimicrobial resistance, and the effect on overall costs. A large multicentre randomized controlled trial can offer good quality evidence and further insights on this significant clinical question. (EN)

Τύπος Εργασίας--Διδακτορικές διατριβές
text

Πανεπιστήμιο Κρήτης (EL)
University of Crete (EN)

Ελληνική γλώσσα

2016-07-19


Σχολή/Τμήμα--Ιατρική Σχολή--Τμήμα Ιατρικής--Διδακτορικές διατριβές



*Η εύρυθμη και αδιάλειπτη λειτουργία των διαδικτυακών διευθύνσεων των συλλογών (ψηφιακό αρχείο, καρτέλα τεκμηρίου στο αποθετήριο) είναι αποκλειστική ευθύνη των αντίστοιχων Φορέων περιεχομένου.