Εισαγωγή: Η παροχή κατάλληλης και έγκαιρης ψυχιατρικής φροντίδας σε παιδιά και εφήβους αποτελεί θεμελιώδη παράγοντα προαγωγής της δημόσιας υγείας. Οι υπάρχουσες παιδοψυχιατρικές υπηρεσίες και δομές είναι κατά γενική ομολογία ανεπαρκείς, ασύνδετες και αποσπασματικές, αδυνατώντας να ανταποκριθούν στις ψυχιατρικές ανάγκες παίδων και εφήβων στην Κρήτη οι οποίες παρεμπιπτόντως δεν έχουν ποτέ υπολογισθεί.
Σκοπός: Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι κατά πρώτον ο προσδιορισμός των ψυχιατρικών αναγκών των παιδιών και εφήβων στην 7η Υγειονομική Περιφέρεια Κρήτης με βάση διεθνή δεδομένα και κατά δεύτερον η αντιπαράθεση των αναγκών αυτών με τις υπάρχουσες υπηρεσίες στην 7η Υγειονομική Περιφέρεια Κρήτης, ώστε να καταλήξουμε σε μια σειρά από συμπεράσματα για μια όσο το δυνατόν πιο εξορθολογισμένη ανάπτυξη των υπηρεσιών ψυχικής υγείας για παιδιά και εφήβους στην Κρήτη.
Υλικό-Μέθοδος: Οι ψυχιατρικές ανάγκες των παιδιών και εφήβων της Κρήτης προσδιορίσθηκαν, ελλείψει εθνικών και τοπικών επιδημιολογικών δεδομένων, ως «αναμενόμενα ποσοστά μειζόνων ψυχιατρικών διαταραχών» με βάση τα διεθνή δεδομένα επιπολασμού των ψυχικών νόσων σε αυτή την ηλικιακή ομάδα και τον
Δημόσια Υγεία & Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας
Τμήμα Ιατρικής – Πανεπιστήμιο Κρήτης
2
απόλυτο αριθμό παιδιών/εφήβων στην Κρήτη όπως προκύπτει από την απογραφή του 2011. Κατόπιν, προσδιορίσαμε τον αριθμό αυτών που αναμένεται να αναζητήσουν βοήθεια και πάλι με βάση τα διεθνή δεδομένα. Τέλος, καταγράψαμε και αναλύσαμε στο στατιστικό πακέτο SPSS 20 (statistical package for social sciences) τα δεδομένα του intake (πρώτη εξέταση) των Εξωτερικών Παιδοψυχιατρικών Ιατρείων Πα.Γ.Ν.Η. που λειτουργούν επί 17 χρόνια (από το 1996) και αποτελούν την μείζονα δομή για Ψυχιατρικές Παθήσεις Παιδιών/Εφήβων στην Κρήτη. Έτσι, αντιπαραβάλλαμε τα αναμενόμενα δεδομένα ψυχιατρικών αναγκών για παιδιά και εφήβους με τα πραγματικά δεδομένα λειτουργίας της μείζονος Παιδοψυχιατρικής δομής στην Κρήτη.
Αποτελέσματα: Από 623.065 απογραφέντες κατοίκους στην Κρήτη το 2011, υπολογίσαμε ότι οι 61,139 είναι παιδιά/έφηβοι έως 19 χρονών. Οι διαταραχές του αυτιστικού φάσματος (οποιασδήποτε βαρύτητας) υπολογίζονται στα 367 άτομα στην Κρήτη. Για την ηλικιακή ομάδα 4-16 χρονών (~40,000 στην Κρήτη) για την οποίαν υπάρχουν έγκυρα διεθνή δεδομένα, υπολογίσαμε ότι 5,320 άτομα (τα μισά με σημαντική έκπτωση λειτουργικότητας) έχουν ανά πάσα στιγμή μία ή και περισσότερες ψυχιατρικές διαγνώσεις (εξαιρουμένων των διαταραχών λόγου και μαθησιακών δυσκολιών). Από αυτά, υπολογίσαμε ότι, με βάση διεθνή δεδομένα, αναμένεται να επισκέπτονται τα εξωτερικά ιατρεία της Παιδοψυχιατρικής κλινικής του Πα.Γ.Ν.Η. περίπου 212 παιδιά/έφηβοι τον χρόνο κατά μέσο όρο. Η ανάλυση των νέων περιστατικών των εξωτερικών ιατρείων της Παιδοψυχιατρικής έδειξε ότι στα 17 περίπου χρόνια λειτουργία της προσέρχονταν και εξετάζονταν τουλάχιστον άπαξ, κατά μέσο όρο 154 παιδιά τον χρόνο, αλλά όταν αφαιρέσαμε τις προσελεύσεις που αφορούσαν μαθησιακές/δυσλεκτικές διαταραχές και διαταραχές του λόγου, τότε ο αριθμός των νέων περιστατικών με ψυχιατρικές διαγνώσεις κατέβηκε στα 112 παιδιά τον χρόνο, πάντα με ελαφρά υπεροχή των αγοριών. Το 61.5% των νέων περιστατικών προέρχονταν από την κοινότητα με αυξητική τάση νέων προσελεύσεων από το 2010 και μετά και 38.5% από άλλες κλινικές Πα.Γ.Ν.Η. (κυρίως παιδιατρική και παθολογική κλινική). Το 72% των νέων περιστατικών προέρχονταν από τον νομό Ηρακλείου. Όταν εξαιρέθηκαν οι προσαγωγές από τον νομό Ηρακλείου, το ποσοστό των νέων περιστατικών που προέρχονταν από τις αγροτικές περιοχές ανέβηκε από το 29% στο 40% έναντι των αστικών κέντρων της Κρήτης (που έπεσε έτσι από το 67% στο 60%). Το μείζον εύρημα μας είναι ότι ο αριθμός των νέων προσελεύσεων αφορούσε κυρίως παιδιά μέχρι 13-14 χρονών με φθίνουσα εκπροσώπηση των εφήβων από 14 χρονών και πάνω, παρά την αναμενόμενη αύξηση της ψυχοπαθολογίας στους εφήβους σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα. Τούτο παρέμεινε ακόμα και μετά την εξαίρεση των περιστατικών δυσλεξίας/μαθησιακών/διαταραχών λόγου που ως αναμενόταν αφορούσε την πρώτη παιδική ηλικία. Όσοι έφηβοι (>13 χρονών) προσέρχονταν, δεν παραπέμπονταν τόσο από την κοινότητα (γονείς-δάσκαλοι), όσο κυρίως από τις άλλες κλινικές Πα.Γ.Ν.Η ιδίως τα κορίτσια με συναισθηματικές
Δημόσια Υγεία & Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας
Τμήμα Ιατρικής – Πανεπιστήμιο Κρήτης
3
(αγχώδεις/καταθλιπτικές) διαταραχές και απόπειρες αυτοκτονίας. Αντίθετα τα αγόρια παραπέμπονταν κυρίως για συμπεριφορικές διαταραχές από την κοινότητα (γονείς-δάσκαλοι) σε παιδική ηλικία και όχι στην εφηβεία.
Συμπεράσματα -Προτάσεις:
Ι. Ο μέσος όρος προσελεύσεων στα Παιδοψυχιατρικά εξωτερικά ιατρεία του Πα.Γ.Ν.Η. για αμιγείς ψυχιατρικές διαταραχές είναι σχεδόν ο μισός των αναμενόμενων σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα. Απαιτείται ευαισθητοποίηση της κοινότητας, και αρτιότερη επάνδρωση των εξωτερικών ιατρείων της Παιδοψυχιατρικής για έγκαιρη και αποτελεσματικότερη ανίχνευση των ψυχιατρικών περιστατικών. Επίσης, φαίνεται ότι απαιτείται η δημιουργία ξεχωριστής υπηρεσίας για τα περιστατικά με μαθησιακές διαταραχές και διαταραχές λόγου.
ΙΙ. Οι κλινικές Πα.Γ.Ν.Η., κυρίως παιδιατρική και παθολογική αποτελούν σημαντική πηγή παραπομπών παιδιών και εφήβων με ψυχιατρικά προβλήματα και ως εκ τούτου απαιτείται στήριξη των κλινικών αυτών με ειδική υπηρεσία Διασυνδετικής-Συμβουλευτικής Παιδοψυχιατρικής.
ΙΙΙ. Η αυξητική τάση των παραπομπών από την κοινότητα (γονείς-δάσκαλοι), μετά το 2010 μπορεί να αντανακλά τα αποτελέσματα της οικονομικής κρίσης και ειδικά την αδυναμία των γονέων να απευθύνονται στον ιδιωτικό τομέα. Επίσης μπορεί να αντανακλά, χωρίς να αποκλείεται η προηγούμενη πιθανότητα, και το γεγονός ότι από το 2010 και μετά εργάσθηκε και δεύτερος παιδοψυχίατρος στα εξωτερικά ιατρεία της Παιδοψυχιατρικής Πα.Γ.Ν.Η. Σε κάθε περίπτωση φαίνεται ότι υπάρχει τάση για αυξανόμενη ζήτηση παιδοψυχιατρικών υπηρεσιών από το κοινό και ως εκ τούτου απαιτείται τάχιστα άρτια στελέχωση και επάνδρωση των παιδοψυχιατρικών υπηρεσιών Πα.Γ.Ν.Η. όπως έχει εξαγγελθεί
ΙV. Το γεωγραφικό μοτίβο των παραπομπών δείχνει ότι πρέπει να αυξήσουμε την πρόσβαση των αγροτικών και απομακρυσμένων περιοχών στις παιδοψυχιατρικές υπηρεσίες Πα.Γ.Ν.Η. Ο οικονομικότερος, αμεσότερος και αποτελεσματικότερος τρόπος για αυτό είναι η δημιουργία τηλε-παιδοψυχιατρικών εξωτερικών ιατρείων με την χρήση νέων τεχνολογιών τηλε-ψυχιατρικής.
V. Τα κορίτσια εμφανίζουν συχνότερα συναισθηματικές, ενώ τα αγόρια εμφανίζουν συχνότερα συμπεριφορικές διαταραχές όπως αναμενόταν. Οι έφηβοι και έφηβες υποεκπροσωπούνταν δραματικά με αποτέλεσμα οι άρρενες έφηβοι με συμπεριφορικά προβλήματα να απουσιάζουν σχεδόν τελείως, ενώ οι έφηβες να προσέρχονται μετά από νοσηλεία σε άλλες κλινικές Πα.Γ.Ν.Η. για σοβαρά αγχώδη/καταθλιπτικά
Δημόσια Υγεία & Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας
Τμήμα Ιατρικής – Πανεπιστήμιο Κρήτης
4
σύνδρομα και απόπειρες αυτοκτονίας. Κρίνεται απολύτως απαραίτητη η δημιουργία ενός Κοινοτικού Κέντρου Εφήβων με σκοπό την ενημέρωση-ευαισθητοποίηση του κοινού (γονείς, μαθητές Γυμνασίου-Λυκείου, καθηγητές, πρόνοια, δικαστικοί), την ανίχνευση εφήβων υψηλού κινδύνου στον γενικό πληθυσμό και την έγκαιρη διάγνωση και παρέμβαση στις ομάδες εφήβων υψηλού κινδύνου, σε μη ιατρικοποιημένο επίπεδο κοινότητας. Η ανίχνευση και έγκαιρη διάγνωση/παρέμβαση στην κοινότητα στους εφήβους είναι πρωταρχικής σημασίας στην πρόληψη των συνεπειών στην ψυχική υγεία των μελλοντικών ενηλίκων και άρα καθοριστικός παράγων για την δημόσια υγεία.
(EL)
Introduction: The provision of adequate and timely psychiatric care for children and adolescents is a key factor in the promotion of public health. The existing psychiatric services for children and adolescents in Crete are, by and large, unconnected and patchy, unable to meet the psychiatric needs of the population, which, incidentally, have never been properly estimated.
Purpose: The purpose of this research is firstly to identify the psychiatric needs of children and adolescents in the 7th Health Region of Crete based on international data and, secondly, the juxtaposition of these needs with existing services in the 7th Health Region of Crete, in order to arrive at a series of rational conclusions, for a streamlined development of Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) in Crete.
Material and Method: The psychiatric needs of children and adolescents in Crete were determined in the absence of national and local epidemiological data, as «expected rates of major psychiatric disorders» based on international standards of prevalence of mental illness in this age group and the absolute number of children / adolescents in Crete as evidenced by the 2011 census. Then, we determined the number of those who are expected to seek help, based again on international data. Finally, we recorded and analyzed using the statistical package SPSS 20 (statistical package for social sciences) the intake data (first examination) from the CAMHS,
Δημόσια Υγεία & Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας
Τμήμα Ιατρικής – Πανεπιστήμιο Κρήτης
6
operating in the General University Hospital of Heraklion (a.k.a Pa.G.N.I.) for the last 17 years (since 1996). This way, we were able to compare the expected with the actual data of the major CAMHS in Crete.
Results: Among the 623,065 on record residents of Crete in 2011, the 61.139 are children / adolescents up to 19 years old. We estimated that 367 individuals fall within the autistic spectrum disorders (any severity) in Crete. For the 4-16 years age group (40,000 in Crete), we estimated based on published international data, that 5,320 individuals (half with a significant decline in functionality) have one or more psychiatric diagnoses (excluding speech and learning disorders or disabilities) at any 3-month point in time. Of those we estimated, based on published international data, that an average of 212 individuals per year, were expected to seek the help of the CAMHS outpatient services in P.A.G.N.I. The analysis of new cases from the P.A.G.N.I. CAMHS outpatients, showed that in the 17 years of its operation, an average of 154 individuals per year was seeking help, but this dropped to 112 individuals per year, with a slight predominance of males, when we removed referrals for speech and learning disorders and disabilities. 61.5% of new referrals arrived from the community with a clear rising trend since 2010, and 38.5% of new referrals arrived from P.A.G.N.I. wards (mainly pediatric and medical wards). 72% of new referrals arrived from the Heraklion prefecture. When these were excluded, the rate of new cases coming from rural areas rose from 29% to 40% compared to the urban centers of Crete (thus decreased from 67 % to 60 %). The most surprising finding was that new cases referred mainly to children up to 13-14 years old with declining numbers of adolescents 14 years and older, despite the expected increase in psychopathology in this age group. This finding remained even after the exclusion of cases of dyslexia / learning / language disorders, which as expected concerned the early childhood. Those adolescents (> 13 years old) who attended the CAMHS services were not referred so much from the community (parents - teachers), as from P.A.G.N.I. wards, especially inpatient females hospitalized after serious emotional (anxiety/depressive) disorders and suicide attempts. In contrast, males were referred mainly for behavioral disorders from the community (parents - teachers) in childhood rather than in adolescence.
Conclusions -Suggestions:
I. The average rate of new psychiatric referrals to P.G.N.I. CAMHS outpatients clinic per year is almost half of the expected according to international data A greater effort to increase public awareness , along with more adequate staffing of CAMHS outpatient services for timely and efficient detection of psychiatric cases. It also seems prudent to develop a separate service for children and adolescents with learning disabilities and speech disorders.
Δημόσια Υγεία & Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας
Τμήμα Ιατρικής – Πανεπιστήμιο Κρήτης
7
II. The pediatric and medical wards of Pa.G.N.I. constitute an important source of referrals to the hospital’s CAMHS outpatient service, and therefore, they require more support with the development of a dedicated Consultation-Liaison CAMHS service.
III. The rise of referrals from the community (parents - teachers) after 2010, may reflect the effects of the economic crisis and especially the inability of parents to turn to the private health sector. It also may reflect, without excluding the prior possibility, the fact that as of 2010 the CAMHS outpatients, were served by a second child psychiatrist. In any case, it seems that there is a tendency for an increasing public demand in child psychiatric services and therefore, the long overdue coverage and manning of the outpatient as well as inpatient CAMHS services can no longer wait. .
IV. The geographical pattern of new referrals shows the need to improve access to CAMHS services from rural and remote areas. The most economical, direct and effective way would be to establish a remote CAMHS outpatient service, using new tele-psychiatry technologies.
V. Females suffer more frequently from emotional (anxiety - depression), while males more frequently exhibit behavioral disorders, as expected. Male and female adolescent were dramatically underrepresented in the new referrals of PAGNI CAMHS services, and as a result, male adolescents with behavioral problems were almost absent, while female adolescents were referred after hospitalization in medical wards for serious anxiety/depressive syndromes and suicide attempts. It seems urgent to establish a Community Mental Health Center for Adolescents aiming to sensitize and increase public awareness (parents, students, High School, teachers, welfare, judiciary services), to detect high-risk adolescents in the general population, to practice early diagnosis and intervention in high-risk adolescent groups, in a non-medical environment. The detection and early diagnosis / intervention in adolescents is essential to prevent the negative or often catastrophic outcomes in mental health of our future adult population and therefore, it is a main determinant of public health
(EN)
