Εισαγωγή
Η θεραπεία εκλογής στη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων του αορτικού τόξου είναι η συμβατική, ανοιχτή πλήρης αντικατάσταση του τόξου. Ωστόσο, η συμβατική, ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση είναι μια επεμβατική διαδικασία, η οποία απαιτεί εξωσωματική κυκλοφορία και παύση της καρδιακής λειτουργίας σε βαθιά υποθερμία που οδηγούν σε σημαντικά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Η υβριδική προσέγγιση αφορά σε ένα συνδυασμό των μέσων που είναι διαθέσιμα μόνο στην αγγειογραφική σουίτα με εκείνα που είναι διαθέσιμα μόνο στη χειρουργική αίθουσα ώστε να αποκομιστεί το μέγιστο όφελος και από τις δύο προσεγγίσεις. Η υβριδική αποκατάσταση του τόξου αποσκοπεί στον περιορισμό του χειρουργικού χρόνου, του χρόνου της εξωσωματικής κυκλοφορίας και του χρόνου της παύσης της καρδιακής λειτουργίας, βραχύνοντας και απλοποιώντας τη διαδικασία της αποκατάστασης του αορτικού τόξου. Αυτές οι «υβριδικές τεχνικές» περιλαμβάνουν την αποκλαδοποίηση του αορτικού τόξου χωρίς (τύπος Ι) ή με (τύπος ΙΙ) συνοδό αντικατάσταση της ανιούσας αορτής και την τεχνική της παγωμένης προβοσκίδας ελέφαντα («frozen elephant trunk», τύπος ΙΙΙ) σε περίπτωση εκτεταμένης αορτικής νόσου.
Υλικά και μέθοδος
Πραγματοποιήθηκε μια ενδελεχής ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, που έχει δημοσιευτεί από τον Ιανουάριο του 2013 μέχρι το Δεκέμβριο του 2016, η οποία αφορά στην υβριδική αποκατάσταση του αορτικού τόξου και εξάχθηκαν δεδομένα για τις ενδείξεις, τη νοσηρότητα και τη θνητότητα που συνδέεται με αυτές τις διαδικασίες. Η μετα-ανάλυση των Μουλακάκη και συνεργατών που ανέλυσε τις μελέτες για την υβριδική αποκατάσταση του αορτικού τόξου έως το Δεκέμβριο του 2012 αποτέλεσε τη βάση αυτής της μελέτης.
Αποτελέσματα
Όσον αφορά την τύπου Ι υβριδική αποκατάσταση του αορτικού τόξου, μεταξύ των 122 ασθενών που συμπεριελήφθησαν, το σταθμισμένο ποσοστό ενδοδιαφυγών ήταν 10.78% (95%CI=1.94-23.40), η θνητότητα 30 ημερών ή ενδονοσοκομειακή θνητότητα ήταν 3.89% (95%CI=0.324-9.78), το ποσοστό εγκεφαλικών ήταν 3.79% (95%CI=0.25-9.77) και το ποσοστό μόνιμης παραπληγίας 2,4%, παρόμοια με τη μετα-ανάλυση των Μουλακάκη και συνεργατών, που εξέτασε 956 ασθενείς, στην οποία σημειώθηκε 16,6% ποσοστό ενδοδιαφυγών, 11,9% ποσοστό θνητότητας 30 ημερών, 7,6% ποσοστό εγκεφαλικών και 3,6% ποσοστό ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού. Σχετικά με την τύπου ΙΙ υβριδική προσέγγιση, μεταξύ 40 ασθενών, το ποσοστό ενδοδιαφυγών ήταν 12,5%, το ποσοστό θνητότητας 30 ημερών ή ενδονοσοκομειακής θνητότητας ήταν 5,3%, το ποσοστό εγκεφαλικών ήταν 2,5%, δε σημειώθηκε μόνιμη παραπληγία και το ποσοστό απώτερης θνητότητας ήταν 12,5%. Τέλος, 989 ασθενείς υποβλήθηκαν στην τεχνική «frozen elephant trunk». Το ποσοστό θνητότητας 30 ημερών ή ενδονοσοκομειακής θνητότητας (5.04% [95CI=1.13-10.74] ήταν χαμηλότερο συγκριτικά με αυτό της μελέτης των Μουλακάκη και συνεργατών που περιελάμβανε 1316 ασθενείς (9,5%). Σημειώθηκε ένα ακόμα χαμηλότερο ποσοστό εγκεφαλικών από αυτό της μελέτης των Μουλακάκη και συνεργατών (2.38% [95CI=0.13-6.30] έναντι 6,2%), καθώς και ένα χαμηλότερο ποσοστό μη αναστρέψιμης παραπληγίας λόγω ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού (0.63% [95CI=0.00-2.73] έναντι 5%).
Συμπεράσματα
Οι τεχνικές υβριδικής αντιμετώπισης του αορτικού τόξου επεκτείνουν τις ενδείξεις της αντιμετώπισης των παθήσεων του αορτικού τόξου, ιδιαίτερα στους υψηλού κινδύνου ασθενείς που δεν είναι καλοί υποψήφιοι για ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Είναι μια ασφαλής εναλλακτική της ανοιχτής αποκατάστασης επιλογή με αποδεκτά βραχυ- και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα. Ωστόσο, τα ποσοστά εγκεφαλικών και θνητότητας παραμένουν αξιοσημείωτα. Χρειάζονται μελλοντικές προοπτικές μελέτες άμεσης σύγκρισης των ανοιχτών συμβατικών τεχνικών, με τις υβριδικές ή τις εξ’ ολοκλήρου ενδαγγειακές προσπελάσεις. Εργασίες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών και μακρύτερους χρόνους παρακολούθησης θα πρέπει να σχεδιαστούν πριν την εφαρμογή των υβριδικών προσπελάσεων και σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς.
(EL)
Introduction
The treatment of choice for surgical therapy of aortic arch pathologies is conventional, open total arch replacement. However, the conventional open surgical repair is an invasive procedure, requiring cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest leading to significant morbidity and mortality rates. A hybrid approach is a combination of tools available only in the catheterization laboratory with those available only in the operating room in order to gain maximum profit from both of them. The hybrid arch repair seeks to limit operative, bypass, and circulatory arrest times by making the arch repair procedure simpler and shorter. These “hybrid techniques” include aortic arch debranching without (type I) or with (type II) ascending aorta replacement and frozen elephant trunk procedure (type III) in case of extensive aortic disease.
Materials and methods
A detailed review of the literature, published from January 2013 until December 2016, concerning hybrid aortic arch reconstruction procedures was made and data for indications, morbidity and mortality associated with these procedures were extracted. The base of this study was Moulakakis’s et al meta-analysis who analyzed hybrid aortic arch reconstruction studies up to December 2012.
Results
As far as type I hybrid aortic arch reconstruction is concerned, among 122 patients included, the pooled endoleak rate was 10.78% (95%CI=1.94-23.40), 30-day or in-hospital mortality was 3.89% (95%CI=0.324-9.78), stroke rate was 3.79% (95%CI=0.25-9.77) and weighted permanent paraplegia rate was 2.4%, even better to Moulakakis et al meta-analysis, examining 956 patients, who reported 16.6% endoleak rate, 11.9% 30-day mortality rate, 7.6% stroke rate and 3.6% spinal cord ischemia rate. In terms of type II hybrid approach, among 40 patients, endoleak rate was 12.5%, 30-day or in-hospital mortality rate was 5.3%, stroke rate was 2.5%, no permanent paraplegia was noticed and late mortality rate was 12.5%. Finally, 989 patients were submitted to frozen elephant trunk procedure. Thirty-day or in-hospital pooled mortality rate (5.04% [95CI=1.13-10.74]) was lower to Moulakakis’s study including 1316 patients (9.5%). An even lower than in Moulakakis’s study pooled rate of stroke was reported (2.38% [95CI=0.13-6.30] vs 6.2%), as well as a lower pooled rate of irreversible paraplegia due to spinal cord injury (0.63% [95CI=0.00-2.73] vs 5%).
Conclusions
Hybrid aortic arch repair procedures extend the envelope of intervention in aortic arch pathologies, particularly in high-risk patients who are suboptimal candidates for open surgery. They are a safe alternative to open repair with acceptable short- and mid-term results. However, stroke and mortality rates remain noteworthy. Future prospective trials directly comparing open conventional techniques with hybrid or total endovascular approaches are required. Larger cohorts with longer follow-up should also be planned before applying hybrid procedures to low-risk patients, too.
(EN)
