Primary biliary cirrhosis (PBC) is a chronic cholestatic liver disease of unknown cause characterized by immune-mediated destruction of the intrahepatic bile ducts, gradually leading to fibrosis, cirrhosis, and eventually, liver failure.
Early detection of PBC is important, since patients with PBC, albeit asymptomatic, have reduced overall survival compared to controls, while timely treatment with ursodeoxycholic acid before the development of late-stage disease normalizes life expectancy.
The observed differences in PBC prevalence between populations living in different geographical regions but sharing similar genetic background support that environmental factors play a pivotal role in disease etiology. Epidemiologic evidence suggests several non-genetic risk factors to be associated with PBC, including a history of urinary tract infections (UTI), past smoking and use of hormone replacement therapy.
Conversely, genetic factors also play an important role in conferring susceptibility to PBC, as indicated by the high concordance rate among monozygotic twins and the increased prevalence of PBC and other autoimmune disorders in patients’ families. During the past 15 years, several studies have reported familial PBC prevalence to range between 1.3% and 9%. In addition to clustering of PBC and other autoimmune diseases in the families of PBC patients, the presence of antimitochondrial antibodies (AMA) aggregates in first-degree relatives of afflicted individuals as well, with AMA prevalence ranging between 1 and 13.1%.
In addition to AMA, previous studies have shown that antinuclear antibodies (ANA) giving a multiple nuclear dot (MND) and a rim-lime/membranous (RL/M) pattern by indirect immunofluorescence (IIF) are found in up to 25% of PBC patients and are shown to be disease specific and have prognostic significance.
Although several studies have estimated AMA prevalence in first-degree relatives (FDRs) of PBC patients, little is known about the association of AMA with exposure to risk factors for PBC or prevalence of disease specific ANA in this population. Furthermore, significant variation in AMA prevalence in FDRs exists according to the population tested and the method used for AMA detection.
The aim of the present study was to determine the prevalence of AMA and ANA in FDRs of patients with PBC and investigate their association with known comorbidities and reported risk factors for PBC.
A total of 101 FDRs of 44 PBC patients (8 of them with AMA-negative PBC) agreed to participate in the study. The control group consisted of 40 FDRs of patients with autoimmune hepatitis-1 (AIH-1) or primary sclerosing cholangitis (PSC) and 40 blood donors with unremarkable medical history, who were age-matched to the FDR group.
Using IIF, AMA were detected in 24.1% of the FDRs and none of the controls. The prevalence of AMA was 27.7% in FDRs of patients with PBC and 15% in FDRs of patients with AIH-1 or PSC, however this difference was not statistically significant. PBC FDRs had significantly increased AMA-positivity compared to healthy controls.
IgG AMA were detected in 11.9% of the PBC FDRs by the MIT3-based M2 Elisa, whereas none of the AIH-1/PSC FDRs or the healthy controls were positive for AMA.
On rat multiorgan substrate, ANA positivity was observed in 4% of PBC relatives compared to 12.5% of AIH-1/PSC relatives, however this difference was not statistically significant. Antibodies causing a RLM pattern on Hep-2 cells, were observed in 15.8% of PBC FDRs. A RLM pattern was, also, observed in one PSC FDR and in none of the controls (p<0.05 and p<0.01, respectively). All serum samples were further evaluated with an anti-gp210 ELISA, however anti-gp210 reactivity was not observed.
Notably, a MND pattern was observed in significantly more AIH-1/PSC FDRs than PBC FDRs (27.5% vs. 12.9%). Nevertheless, the prevalence of MND pattern was significantly higher in FDRs of PBC patients than healthy controls (12.9% vs. 0%, p<0.05). Using an ELISA assay, anti-sp100 positivity was observed in one PSC FDR, whereas the remaining study population were anti-sp100 negative.
The PBC FDR group included 20 FDRs of probands with AMA-negative PBC. There was no significant difference in the prevalence of AMA between FDRs of patients with AMA-negative PBC and FDRs of patients with AMA-positive PBC (20% vs. 29.6%, p=0.389).
The data reported herein demonstrate that FDRs of patients with PBC have increased prevalence of AMA and disease-specific ANA compared to healthy controls. We have also provided evidence that AMA positivity may be present in FDRs of PBC patients with AMA-negative PBC.
In the studies investigating autoantibody prevalence in relatives of PBC patients, AMA were reported ranging between 4.9% and 7.5% of the screened relatives, with the exception of a study from Brazil which estimated AMA prevalence in FDRs to be 1%. In the most comprehensive study of FDRs of PBC patients, Lazaridis et al reported AMA positivity in 13.1% of the FDRs and 1% of the healthy controls. Using a M2 ELISA, we have observed similar rates of AMA positivity (11.9%) in our study population.
Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση (ΠΧΚ) είναι μία χρόνια χολοστατική νόσος αγνώστου αιτιολογίας που χαρακτηρίζεται από την άνοσο-επαγόμενη καταστροφή των ενδοηπατικών χοληφόρων που προοδευτικά οδηγεί σε ίνωση, κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια.
Η νόσος διαγιγνώσκεται πλέον νωρίτερα και σε πρωιμότερα κλινικά στάδια, καθώς το 60% των ασθενών που πρωτοδιαγιγνώσκονται με ΠΧΚ σήμερα είναι ασυμπτωματικοί, έναντι 40% προ μίας δεκαετίας. Η πρώιμη διάγνωση της ΠΧΚ έχει ιδιαίτερη σημασία, διότι ακόμη και οι ασυμπτωματικοί ασθενείς έχουν μειωμένη επιβίωση, ενώ η έγκαιρη έναρξη θεραπείας μπορεί να επαναφέρει το προσδόκιμο επιβίωσης σε φυσιολογικά επίπεδα.
Παρότι η παθογένεια της νόσου δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, θεωρείται ως συνισταμένη γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Οι παρατηρούμενες διαφορές στον επιπολασμό της νόσου μεταξύ πληθυσμών που ζουν σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές αλλά μοιράζονται κοινό γενετικό υπόβαθρο συνηγορούν υπέρ της σημαντικής επίδρασης των περιβαλλοντικών παραγόντων. Επιδημιολογικά δεδομένα συνδέουν δε την εμφάνιση ΠΧΚ με διάφορους μη γενετικούς παράγοντες όπως είναι οι επανειλημμένες ουρολοιμώξεις, το κάπνισμα και η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.
Αντιθέτως, ο ρόλος των γενετικών παραγόντων όπως τεκμηριώνεται από την υψηλή επίπτωση της ΠΧΚ σε ζεύγη μονοζυγωτικών διδύμων και σε συγγενείς ασθενών , αλλά και τον αυξημένο επιπολασμό άλλων αυτοάνοσων διαταραχών στους συγγενείς ασθενών, φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντικός.
Την τελευταία δεκαπενταετία, διάφορες μελέτες έχουν υπολογίσει τον επιπολασμό της οικογενούς ΠΧΚ να ανέρχεται μεταξύ 1.3% και 9%. Πέραν όμως από τον αυξημένο επιπολασμό της νόσου στις οικογένειες ασθενών, έχει αναφερθεί η ανίχνευση αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων (ΑΜΑ) στο 1% έως 13.1% των συγγενών.
Πέραν των ΑΜΑ, η ανίχνευση αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ) με εικόνα πολλαπλών πυρηνικών κηλίδων (MND) ή περιπυρηνικού φθορισμόυ (RL/M) στον έμμεσο ανοσοφθορισμό (ΕΑΦ) χαρακτηρίζει το 25% των ασθενών με ΠΧΚ και έχει αυξημένη ειδικότητα, αλλά και προγνωστική αξία.
Παρότι διάφορες μελέτες έχουν υπολογίσει τον επιπολασμό των ΑΜΑ σε πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με ΠΧΚ, οι μελέτες αυτές παρουσιάζουν σημαντικές διακυμάνσεις ανάλογα με τον υπό μελέτη πληθυσμό και η σχέση των ΑΜΑ με την έκθεση των ατόμων αυτών σε προδιαθεσικούς παράγοντες για τη νόσο δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς. Ο επιπολασμός δε των ειδικών για τη νόσο ΑΝΑ στους συγγενείς ασθενών με ΠΧΚ δεν έχει επαρκώς προσδιοριστεί.
Ως εκ τούτου, σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν ο προσδιορισμός του επιπολασμού των ΑΜΑ και ΑΝΑ σε πρώτου βαθμού συγγενείς με ΠΧΚ και η διερεύνηση συσχετίσεών τους με συνυπάρχοντα νοσήματα και γνωστούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΠΧΚ.
Στη μελέτη συμμετείχαν 101 συγγενείς πρώτου βαθμού 44 ασθενών με ΠΧΚ (8 εκ των οποίων είχαν ΑΜΑ-αρνητική ΠΧΚ). Η ομάδα ελέγχου απαρτιζόταν από 40 πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με αυτοάνοση ηπατίτιδα-1 (ΑΗ-1) ή πρωτοπαθή σκληρυντικη χολαγγειίτιδα (ΠΣΧ) και 40 εθελοντές αιμοδότες με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, αντίστοιχης ηλικίας.
Χρησιμοποιώντας έμμεσο ανοσοφθορισμό , ΑΜΑ ανιχνεύτηκαν στο 24.1% των συγγενών (27.7% για τους συγγενείς ασθενών με ΠΧΚ και 15% για τους συγγενείς ασθενών με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος) και σε κανέναν εκ των υγιών μαρτύρων. Χρησιμοποιώντας την ΜΙΤ3- Μ2 ELISA, 11.9% των συγγενών ασθενών με ΠΧΚ ήταν θετικοί για IgG ΑΜΑ, έναντι κανενός εκ των ομάδων ελέγχου. Αντίστοιχα θετικά ΑΝΑ ανιχνεύθηκαν στο 4% των συγγενών ασθενών με ΠΧΚ έναντι του 12.5% των συγγενών με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος σε ΕΑΦ σε τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου. Φθορισμός RL/M παρατηρήθηκε στο 15.8% των συγγενών ασθενών με ΠΧΚ, έναντι ενός συγγενούς ασθενούς με ΠΣΧ και κανενός εκ των υγιών αιμοδοτών (p<0.05 και p<0.01, αντίστοιχα). Φθορισμός MND παρατηρήθηκε σε σημαντικά περισσότερους συγγενείς ασθενών με ΑΗ-1/ΠΣΧ παρά σε συγγενείς ασθενών με ΠΧΚ (27.5% έναντι 12.9%), ενώ δεν παρατηρήθηκε σε κανέναν υγιή αιμοδότη. Χρησιμοποιώντας anti-gp210 και anti-sp100 ELISA, μόνο σε έναν συγγενή ασθενούς με ΠΣΧ διαπιστώθηκαν anti-sp100 αντισώματα, ενώ όλα τα υπόλοιπα δείγματα ήταν αρνητικά.
Το κυριότερο εύρημα της παρούσης μελέτης είναι ότι οι πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με ΠΧΚ εμφανίζουν αυξημένο επιπολασμό ΑΜΑ και ειδικών για τη νόσο ΑΝΑ σε σχέση με υγιείς μάρτυρες, ενώ ασθενείς με ΑΜΑ-αρνητική ΠΧΚ μπορεί να έχουν ΑΜΑ-θετικούς συγγενείς πρώτου βαθμού. Σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες, ο επιπολασμός των ΑΜΑ σε συγγενείς ασθενών με ΠΧΚ κυμαίνεται μεταξύ 4.9% και 7.5%., με την εξαίρεση μιας πρόσφατης μελέτης στις ΗΠΑ που υπολόγισε τον επιπολασμό ως 1% στο γενικό πληθυσμό και 13.1% στους πρώτου βαθμού συγγενείς, ποσοστό άμεσα συγκρίσιμο με τα ευρήματά μας.
Σε συμφωνία με προηγούμενα δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες, διαπιστώθηκε ότι ορισμένοι εκ των συγγενών εμφάνιζαν αυξημένη συχνότητα ΑΜΑ, ιδίως ανάλογα με επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά τους, όπως είναι το ιστορικό επεισοδίων ουρολοιμώξεων και τα επιπέδα ηωσινοφίλων στη γενική αίματος.
Συμπερασματικά, η μελέτη αυτή καταγράφει για πρώτη φορά στον Ελλαδικό χώρο δεδομένα για την οικογενή εμφάνιση ανοσολογικών χαρακτηριστικών συμβατών με ΠΧΚ και για τους προδιαθεσικούς παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν την εκδήλωση αυτών των χαρακτηριστικών.
