Εισαγωγή: Τα πολύ χαμηλού βάρους γέννησης πρόωρα νεογνά έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν νευροαναπτυξιακά προβλήματα. Ένα ποσοστό 5-15% παρουσιάζει σοβαρά προβλήματα όπως εγκεφαλική παράλυση, νοητική υστέρηση και σοβαρά νευροαισθητηριακά προβλήματα, ενώ ένα ποσοστό 25-50% παρουσιάζει ήπια προβλήματα όπως ήπιες κινητικές δυσκολίες, γνωστικά προβλήματα, προβλήματα συμπεριφοράς και μαθησιακές δυσκολίες. Είναι εξαιρετικά σημαντική η πρώιμη εντόπιση των παιδιών με αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν νευροαναπτυξιακά προβλήματα. Η πρώιμη εντόπιση συνεπάγεται πρώιμη παρέμβαση και πιθανώς βελτίωση της εξέλιξης. Η Μαγνητική Τομογραφία στη νεογνική ηλικία απεικονίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τις εγκεφαλικές βλάβες, δεδομένου ότι δίνει περισσότερες πληροφορίες σε σχέση με το υπερηχογράφημα για τη λευκή και τη φαιά ουσία και κυρίως για τις διάχυτες βλάβες. Τόσο οι εντοπισμένες κυστικές όσο και περισσότερο οι διάχυτες βλάβες είναι συχνές στα πρόωρα παιδιά και συνδέονται με κινητικές και γνωστικές δυσκολίες. Σκοπός: Η εκτίμηση της προγνωστικής αξίας της Μαγνητικής Τομογραφίας εγκεφάλου στην τελειόμηνη ωριμότητα, σε πρόωρα νεογνά που νοσηλεύθηκαν σε Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ). Συγκεκριμένα: -Η σύγκριση των ευρημάτων στη Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου στην τελειόμηνη ωριμότητα με τα ευρήματα του Υπερηχογραφήματος εγκεφάλου στην ίδια ηλικία. -Η συσχέτιση των ευρημάτων στη Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου (ποιοτική εκτίμηση συγκεκριμένων βλαβών της λευκής και της φαιάς ουσίας) στην τελειόμηνη ωριμότητα με τα κινητικά και νευροαναπτυξιακά προβλήματα στην διορθωμένη ηλικία των 2 ετών. -Η σύγκριση της προγνωστικής αξίας της Μαγνητικής Τομογραφίας εγκεφάλου στην τελειόμηνη ωριμότητα με την προγνωστική αξία του υπερηχογραφήματος εγκεφάλου στην ίδια ηλικία. Υλικό: Η μελέτη ήταν προοπτική και υλικό της αποτέλεσαν πρόωρα νεογνά που νοσηλεύτηκαν στη Β΄ Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία» από τον Ιούλιο του 2007 έως τον Ιανουάριο του 2010. Κριτήρια εισόδου στη 148 μελέτη ήταν: πρόωρα νεογνά με ηλικία κύησης ≤ 30 εβδομάδες, βάρος γέννησης < 1250 γρ, ή πρόωρα με ηλικία κύησης 30-34 εβδομάδες και βλάβες στο υπερηχογράφημα εγκεφάλου που γινόταν κατά την διάρκεια της νοσηλείας του νεογνού. Μεθοδολογία: 73 πρόωρα νεογνά συμπεριελήφθησαν αρχικά στη μελέτη. Έγινε καταγραφή των δημογραφικών και περιγεννητικών στοιχείων των νεογνών. Τα πρόωρα νεογνά παρακολουθούνταν υπερηχογραφικά με συγκεκριμένο πρωτόκολλο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στη ΜΕΝΝ και καταγράφονταν οι εγκεφαλικές βλάβες. Πριν από την έξοδο του νεογνού από τη Μονάδα δηλαδή στην ηλικία τελειόμηνης ωριμότητας (36-40 εβδομάδες) γίνονταν: 1) Νευρολογική εξέταση κατά Dubowitz (Neonatal Neurological Examination) 2) Υπερηχογράφημα εγκεφάλου 3) Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου Στην διορθωμένη ηλικία των δύο ετών, σε 55 νήπια έγινε πλήρης εκτίμηση της νευροαναπτυξιακής τους εξέλιξης: 1) Νευρολογική εξέταση (Hammersmith Infant Neurological Examination) 2) Εκτίμηση της ψυχοκινητικής εξέλιξης με τη μέθοδο Griffiths Mental Development Scales-Extended Revised, 2006 3) Καταγραφή των προβλημάτων όρασης και ακοής 4) Μέτρηση της μέγιστης μετωποϊνιακής περιμέτρου κεφαλής Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία κύησης των 73 νεογνών της αρχικής ομάδας ήταν 28,8 ± 2,5 εβδομάδες και το μέσο βάρος γέννησης 1100 ± 293 γρ. Οι βλάβες στο US της τελειόμηνης ωριμότητας συγκρίθηκαν με τις αντίστοιχες βλάβες στην MRI. Παθολογική MRI είχαν 62 νεογνά (84,9%), ενώ παθολογικό US είχαν 39 νεογνά (53,4%). 25 νεογνά (34,2%) είχαν παθολογική MRI με φυσιολογικό US. Το αντίθετο, παθολογικό US με φυσιολογική MRI, παρατηρήθηκε σε 2 μόνο νεογνά (2,7%). Σε 37 νεογνά (50,6%) και οι δύο απεικονιστικές μέθοδοι ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα, ενώ σε 9 νεογνά (12,3%) τόσο το US όσο και η MRI ήταν φυσιολογικά. Το US είχε μικρότερη ευαισθησία ως προς την απεικόνιση της διάχυτης βλάβης της λευκής ουσίας (6,9% έναντι 26,4% στην MRI), τη διεύρυνση της μέσης ημισφαίρειας σχισμής και των υπαραχνοειδών χώρων (19,2% έναντι 43,1% στην MRI) και την προσβολή του μεσολοβίου (5,5% έναντι 27,4% στην MRI). Η MRI ήταν η μόνη μέθοδος που εντόπισε ανωμαλίες σε εν τω βάθει και περιφερικές δομές του εγκεφάλου όπως βλάβες στον οπίσθιο βόθρο (13,6%), στα βασικά γάγγλια (5,6%), στο φλοιό 149 (6,9%) και στο οπίσθιο σκέλος της έσω κάψας (57,5%). Το US εντόπισε με ακρίβεια την κυστική περικοιλιακή λευκομαλάκυνση (9,7% έναντι 13,9% στην MRI), τη διάταση των κοιλιών (41,6% έναντι 40,3% στην MRI), την αιμορραγία της βλαστικής στοιβάδας- ενδοκοιλιακή αιμορραγία (23,6% και στις δύο μεθόδους) και την πορεγκεφαλική κύστη, αποτέλεσμα περικοιλιακού αιμορραγικού εμφράκτου (9,7% έναντι 13,9% στην MRI). Κατά τη συσχέτιση των δημογραφικών και περιγεννητικών χαρακτηριστικών των νεογνών με τα παθολογικά ευρήματα στο US και στη MRI, βρέθηκε ότι η βρογχοπνευμονική δυσπλασία, ο ανοικτός βοτάλειος πόρος και η μεταγεννητική χορήγηση κορτικοστεροειδών ήταν παράγοντες κινδύνου, ενώ η προγεννητική χορήγηση κορτικοστεροειδών έδρασε προστατευτικά. Ως προς τη νευρολογική εξέταση στην τελειόμηνη ωριμότητα, 17 από τα 55 νεογνά (31%) είχαν παθολογική νευρολογική εξέταση και 38 νεογνά (69%) είχαν φυσιολογική νευρολογική εξέταση. Ο μέσος όρος βαθμολογίας ήταν 29,2. Τα περισσότερα παθολογικά ευρήματα παρατηρήθηκαν στους τομείς κινήσεις, θέση και τόνος και μοτίβα μυϊκού τόνου. Στα νήπια που εκδήλωσαν εγκεφαλική παράλυση στη διορθωμένη ηλικία των δύο ετών, μελετήθηκαν αναδρομικά τα κλινικά σημεία και οι τομείς που ήταν παθολογικοί στη νευρολογική εξέταση της τελειόμηνης ωριμότητας. 18 κλινικά παθολογικά σημεία είχαν στατιστικά σημαντική προγνωστική αξία ως προς τη συγκεκριμένη έκβαση. Τα κυριότερα από αυτά ήταν: το αντανακλαστικό Moro, τα τενόντια αντανακλαστικά, η ιγνυακή γωνία, η έλξη του άνω άκρου, η έλξη του κάτω άκρου, η επαναφορά του κάτω άκρου, η οριζόντια ανάρτηση, ο έλεγχος της κεφαλής-καμπτικός τόνος και η υστέρηση της κεφαλής, ενώ από τα μοτίβα του μυϊκού τόνου ο εκτατικός τόνος του αυχένα στην καθιστή θέση και ο εκτατικός τόνος του αυχένα κατά τη σύγκριση στην ύπτια θέση και στην οριζόντια ανάρτηση. Μελετήθηκε επίσης η προγνωστική αξία των ευρημάτων του Υπερηχογραφήματος και της Μαγνητικής Τομογραφία σε σχέση με την παθολογική νευρολογική εξέταση στην τελειόμηνη ωριμότητα. Ως προς το υπερηχογράφημα στατιστικά σημαντικά ευρήματα για την πρόβλεψη παθολογικής νευρολογικής εξέτασης ήταν: η ενδοκοιλιακή αιμορραγία, η διάταση των κοιλιών, η ασυμμετρία των κοιλιών και η διεύρυνση της μέσης ημισφαίρειας σχισμής. Ως προς τη μαγνητική τομογραφία στατιστικά σημαντικά ευρήματα για την πρόβλεψη παθολογικής νευρολογικής εξέτασης ήταν: οι κυστικές αλλοιώσεις, η διάταση των κοιλιών, η υπολειπόμενη μυελίνωση της λευκής ουσίας με την εκτίμηση του ΟΣΕΚ, οι μεθαιμορραγικές πορεγκεφαλικές κύστεις, τα ευρήματα από τον οπίσθιο βόθρο και η παρουσία παθολογικής έντασης σήματος στο φλοιό σε συνδυασμό με την καθυστέρηση της ωρίμανσης της διαμόρφωσης των ελίκων και των αυλάκων του εγκεφάλου για την ηλικία ωριμότητας. 150 Για την εκτίμηση της νευροαναπτυξιακής εξέλιξης στη διορθωμένη ηλικία των δύο ετών, προσήλθαν 55 νήπια (75%). Όσον αφορά στη νευρολογική εξέταση στη διορθωμένη ηλικία των δύο ετών, 23 από τα 55 νήπια (41,8%) είχαν παθολογική εξέταση και 32 νήπια (58,2%) είχαν φυσιολογική νευρολογική εξέταση. Από τα 17 νεογνά με παθολογική νευρολογική εξέταση στην τελειόμηνη ωριμότητα, τα 12 (70,6%) είχαν παθολογική εξέταση και στη διορθωμένη ηλικία των 2 ετών. Από τα 38 νεογνά με φυσιολογική νευρολογική εξέταση στην τελειόμηνη ωριμότητα, τα 11 (28,9%) είχαν παθολογική εξέταση στην ηλικία των 2 ετών. Μόνο 12 νήπια (22% του συνόλου των νηπίων) είχαν παθολογική νευρολογική εξέταση τόσο στην τελειόμηνη ωριμότητα όσο και στη διορθωμένη ηλικία των 2 ετών. Σημαντικό είναι ότι σε 3 από τα πρόωρα με φυσιολογική νευρολογική εξέταση στην τελειόμηνη ωριμότητα, στην ηλικία των δύο ετών διαγιγνώσθηκε εγκεφαλική παράλυση. Στη μελέτη μας, η ευαισθησία της νευρολογικής εξέτασης στην τελειόμηνη ωριμότητα ως προς τη διάγνωση απώτερων προβλημάτων ήταν μόνο 52,2%, η ειδικότητα 84,4%, η θετική προγνωστική αξία 70,6% και η αρνητική προγνωστική αξία 71,1%. 11 νήπια (20% επί του συνόλου των παιδιών) είχαν εγκεφαλική παράλυση. Σύμφωνα με το Σύστημα Ταξινόμησης Αδρής Κινητικής Λειτουργίας για παιδιά με Εγκεφαλική Παράλυση, 4 νήπια (36%) ήταν στο επίπεδο Ι, 4 (36%) στο επίπεδο ΙΙ, 1 (9%) στο επίπεδο ΙΙΙ, 1 (9%) στο επίπεδο IV και 1 (9%) στο επίπεδο V. Σύμφωνα με την τοπογραφική κατάταξη, 4 νήπια εκδήλωσαν διπληγία, 5 τετραπληγία, 1 διπληγία με συμμετοχή του ενός άκρου (τριπληγία) και 1 ημιπληγία. Μελετήθηκε επίσης η προγνωστική αξία των ευρημάτων του Υπερηχογραφήματος και της Μαγνητικής Τομογραφία σε σχέση με την εκδήλωση εγκεφαλικής παράλυσης. Ως προς το υπερηχογράφημα στατιστικά σημαντικά ευρήματα για την πρόβλεψη εκδήλωσης εγκεφαλικής παράλυσης ήταν: η ενδοκοιλιακή αιμορραγία, η διάταση των κοιλιών, η ασυμμετρία των κοιλιών, η περικοιλιακή κυστική λευκομαλάκυνση και η διεύρυνση της μέσης ημισφαίρειας σχισμής. Ως προς τη μαγνητική τομογραφία στατιστικά σημαντικά ευρήματα για την πρόβλεψη εκδήλωσης εγκεφαλικής παράλυσης ήταν: οι κυστικές αλλοιώσεις, η διάταση των κοιλιών, η υπολειπόμενη μυελίνωση της λευκής ουσίας με την εκτίμηση του ΟΣΕΚ, η παραμένουσα ενδοκοιλιακή αιμορραγία, οι μεθαιμορραγικές πορεγκεφαλικές κύστεις, τα ευρήματα από τον οπίσθιο βόθρο και η παρουσία παθολογικής έντασης σήματος στο φλοιό μόνη ή σε συνδυασμό με την καθυστέρηση της ωρίμανσης της διαμόρφωσης των ελίκων και των αυλάκων του εγκεφάλου για την ηλικία ωριμότητας. 151 Όσον αφορά στην εκτίμηση της ψυχοκινητικής εξέλιξης στη διορθωμένη ηλικία των δύο ετών με τη μέθοδο Griffiths, η μέση χρονολογική ηλικία των νηπίων που εξετάστηκαν ήταν 27,2 ± 0,9 μήνες και η μέση διορθωμένη ηλικία 24,5 ± 0,6 μήνες. Η μέση τιμή της βαθμολογίας με βάση τη χρονολογική ηλικία ήταν 64,8 ± 17,3 και η διάμεση 70,4. Η μέση τιμή της βαθμολογίας με βάση τη διορθωμένη ηλικία ήταν 70,4 ± 19,2 και η διάμεση 76,9. Με βάση τη χρονολογική ηλικία και τη γενική βαθμολογία για κάθε παιδί, η απόλυτη και ποσοστιαία κατανομή των ψυχοκινητικών προβλημάτων είχε ως εξής: φυσιολογικά ήταν 3 παιδιά (5,5%), ήπια ψυχοκινητικά προβλήματα είχαν 31 παιδιά (56,4%), μέτρια 11 παιδιά (20%) και σοβαρά 10 παιδιά (18,2%). Αντίστοιχα, με βάση τη διορθωμένη ηλικία, η κατανομή είχε ως εξής: φυσιολογικά ήταν 10 παιδιά (18,2%), ήπια ψυχοκινητικά προβλήματα είχαν 27 παιδιά (49,1%), μέτρια 8 παιδιά (14,5%) και σοβαρά 10 παιδιά (18,2%). Ανάμεσα στις τιμές της βαθμολογίας με βάση τη χρονολογική και τη διορθωμένη ηλικία βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά. Ανάλογα με τον τρόπο βαθμολόγησης, υπήρχαν «μετακινήσεις» παιδιών στις διάφορες ομάδες. Πάντως, οι δύο τρόποι βαθμολόγησης ταξινόμησαν τα ίδια 10 παιδιά στην ομάδα με τα σοβαρά ψυχοκινητικά προβλήματα. Μελετήθηκε επίσης η προγνωστική αξία των ευρημάτων του Υπερηχογραφήματος και της Μαγνητικής Τομογραφία σε σχέση με την εκδήλωση σοβαρών ψυχοκινητικών προβλημάτων. Ως προς το υπερηχογράφημα στατιστικά σημαντικά ευρήματα στην πρόγνωση σοβαρών ψυχοκινητικών προβλημάτων ήταν: η ενδοκοιλιακή αιμορραγία, η διάταση των κοιλιών, η ασυμμετρία των κοιλιών, η περικοιλιακή κυστική λευκομαλάκυνση και η διεύρυνση της μέσης ημισφαίρειας σχισμής. Ως προς τη μαγνητική τομογραφία στατιστικά σημαντικά ευρήματα στην πρόγνωση σοβαρών ψυχοκινητικών προβλημάτων ήταν: οι κυστικές αλλοιώσεις, η διάταση των κοιλιών, η προσβολή του μεσολοβίου, η παρουσία παθολογικής έντασης σήματος στο φλοιό σε συνδυασμό με την καθυστέρηση της ωρίμανσης της διαμόρφωσης των ελίκων και των αυλάκων του εγκεφάλου για την ηλικία ωριμότητας, οι μεθαιμορραγικές πορεγκεφαλικές κύστεις και τα ευρήματα από τον οπίσθιο βόθρο. Σύμφωνα με την πολυμετάβλητη ανάλυση διασποράς που πραγματοποιήθηκε, με εξαρτημένες μεταβλητές τις βαθμολογίες ανά τομέα καθώς και τη συνολική βαθμολογία και ανεξάρτητες μεταβλητές τις βλάβες που έδειξαν το US και η MRI, διαπιστώθηκε ότι βλάβες του US όπως η πορεγκεφαλική κύστη και η ενδοκοιλιακή αιμορραγία, είχαν σημαντική προβλεπτική ικανότητα στην ανάδειξη προβλημάτων στην κινητική ανάπτυξη. Περισσότερες βλάβες της MRI (εστίες υψηλής έντασης σήματος στη λευκή ουσία στις Τ1 και Τ2 ακολουθίες, προσβολή του μεσολοβίου, παρουσία παθολογικής έντασης σήματος στο φλοιό, βλάβες στα βασικά γάγγλια και ευρήματα από τον οπίσθιο βόθρο) είχαν σημαντική 152 προβλεπτική ικανότητα στην ανάδειξη προβλημάτων σε όλους τους επιμέρους τομείς. Οι βλάβες που επηρέασαν τη συνολική βαθμολογία του Griffiths ήταν οι εστίες υψηλής έντασης σήματος στη λευκή ουσία στις Τ2 ακολουθίες και η προσβολή του μεσολοβίου. Όσον αφορά στα προβλήματα όρασης και ακοής στη διορθωμένη ηλικία των δύο ετών, 22 από τα 55 νήπια (40%) είχαν διαφόρων βαθμών προβλήματα όρασης. Τύφλωση, παρουσίαζαν 2 νήπια, αστιγματισμό 3, υπερμετρωπία 5, στραβισμό 13, νυσταγμό 2 και μυωπία 8. Και τα 10 νήπια με σοβαρή ψυχοκινητική καθυστέρηση συμπεριλαμβάνονται στην ομάδα των 22 νηπίων στα οποία διαγιγνώσθηκαν προβλήματα όρασης. Από τα 11 νήπια που εκδήλωσαν εγκεφαλική παράλυση, τα 9 είχαν σοβαρά και πολλαπλά προβλήματα όρασης. Μόνο σε 1 (1,8%) από τα 55 νήπια διαγιγνώσθηκε βαρηκοΐα, το οποίο εκδήλωσε εγκεφαλική παράλυση και είχε σοβαρή ψυχοκινητική καθυστέρηση. Όσον αφορά στη μέτρηση της περιμέτρου της κεφαλής στη διορθωμένη ηλικία των δύο ετών, 17 από τα 55 νήπια (30,9%) είχαν περίμετρο κεφαλής ≤ 3η εκατοστιαία θέση. Σε 10 από αυτά, η περίμετρος κεφαλής ήταν επίσης ≤ 3η εκατοστιαία θέση στην τελειόμηνη ωριμότητα. Από τα 11 νήπια με εγκεφαλική παράλυση, τα 4 (36,3%) είχαν μικροκεφαλία. Από τα 10 νήπια με σοβαρά ψυχοκινητικά προβλήματα, τα 6 (60%) είχαν μικροκεφαλία. Τα υπόλοιπα 11, είχαν ήπια ή μέτρια ψυχοκινητικά προβλήματα και κανένα από αυτά δεν είχε φυσιολογική επίδοση. Στατιστικά σημαντική συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ των ευρημάτων από τον οπίσθιο βόθρο (κυρίως βλάβη στην παρεγκεφαλίδα) στην MRI και της μικροκεφαλίας, με θετική προγνωστική αξία 85,7% και αρνητική προγνωστική αξία 76,6%. Συμπεράσματα: Η Μαγνητική Τομογραφία στην τελειόμηνη ωριμότητα σε σχέση με το υπερηχογράφημα, απεικονίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια τις εγκεφαλικές βλάβες στο πρόωρο νεογνό, όπως τη διάχυτη βλάβη της λευκής ουσίας, τη διεύρυνση της μέσης ημισφαίρειας σχισμής και των υπαραχνοειδών χώρων και την προσβολή του μεσολοβίου. Είναι η μόνη μέθοδος που εντοπίζει ανωμαλίες σε εν τω βάθει και περιφερικές δομές του εγκεφάλου, όπως βλάβες στον οπίσθιο βόθρο, στα βασικά γάγγλια, στο φλοιό και στο οπίσθιο σκέλος της έσω κάψας. Περισσότερες βλάβες της MRI σε σχέση με το US είχαν στατιστικά σημαντική προγνωστική αξία για την εκδήλωση εγκεφαλικής παράλυσης και εμφάνισης σοβαρών ψυχοκινητικών προβλημάτων. Η νευρολογική εξέταση στην τελειόμηνη ωριμότητα συνεισφέρει στην πρώιμη αναγνώριση των υψηλού κινδύνου νεογνών για σοβαρά νευροαναπτυξιακά προβλήματα. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί αφενός η μικρή ευαισθησία και θετική προγνωστική αξία της μίας 153 και μόνο εξέτασης, αφετέρου το ότι πολλά προβλήματα του πρόωρου νεογνού εκδηλώνονται μήνες μετά την έξοδό του από τη ΜΕΝΝ. Άρα οι επιπρόσθετες πληροφορίες που προσφέρει η MRI, σε συνδυασμό με τις διαδοχικές νευρολογικές εκτιμήσεις που πρέπει να γίνονται σε ηλικίες-κλειδιά, μπορούν να εντοπίσουν τα νεογνά υψηλού κινδύνου. Η εκτίμηση της ψυχοκινητικής εξέλιξης των πρόωρων νεογνών με τη μέθοδο Griffiths, πρέπει να γίνεται με βάση τη χρονολογική και όχι τη διορθωμένη ηλικία. Με αυτό τον τρόπο κινδυνεύουν λιγότερα νεογνά να στερηθούν των προγραμμάτων της πρώιμης παρέμβασης. Η MRI δεν μπορεί να αντικαταστήσει το US, το οποίο παραμένει η μέθοδος εκλογής στην παρακολούθηση των εγκεφαλικών βλαβών του πρόωρου νεογνού. Μια MRI στην τελειόμηνη ωριμότητα, λειτουργεί συμπληρωματικά με αυτό, στη βελτίωση της απεικόνισης του εγκεφάλου και της πρόγνωσης της νευροαναπτυξιακής εξέλιξης των πρόωρων νεογνών. Η πρώιμη αναγνώριση των πρόωρων νεογνών με αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν νευροαναπτυξιακά προβλήματα είναι εξαιρετικά σημαντική. Η πρώιμη εντόπιση των εγκεφαλικών βλαβών καθώς και η πρώιμη ανίχνευση παθολογικών νευρολογικών σημείων, συνεπάγεται πρώιμη παρέμβαση και πιθανώς βελτίωση της εξέλιξης__
Introduction: Very low birth weight premature infants are at high risk for adverse neurodevelopmental outcomes. 5 to 15 percent present serious problems such as cerebral palsy, cognitive delay and severe neurosensory (visual or hearing) impairment. 25 to 50 percent present milder problems such as motor, cognitive behavioral and learning difficulties. Early identification of premature babies who are at risk of having serious long-term sequelae is crucial, as they can benefit from early intervention programs. Magnetic resonance imaging (MRI) of the neonatal brain demonstrates the lesions, mainly the diffuse ones, more precisely compared to Ultrasound. Cystic lesions and especially diffuse white matter damage are often in premature babies and are related with motor and cognitive difficulties. Aim: To evaluate the predictive value of MRI at term equivalent age performed at premature neonates admitted to a level III referral Neonatal Intensive Care Unit. Specifically: - To compare the incidence of brain lesions detected on cranial ultrasonography and MRI at term equivalent age. - To correlate the MRI findings at term equivalent age with motor and neurodevelopmental problems at two years corrected age. - To compare the predictive value of MRI and US at term equivalent age. Patients: This was a prospective study including an unselected cohort of premature neonates admitted to level III referral Neonatal Intensive Care Unit, from July 2007 to January 2010. Inclusion criteria to the study were premature babies born at 30 weeks gestation or less, or a birth weight less than 1250 g, or premature babies born at 30 to 34 weeks of gestation with brain lesions on early US scans. Methods: 73 neonates were initially recruited into the study. Demographic data and risk factors of adverse neurodevelopmental outcome were recorded. Sequential cranial US scans were performed according to a standardized protocol and brain lesions were recorded. Before discharge and around term equivalent age (36-40 weeks corrected), the following were performed: 155 1. Neurological evaluation (Dubowitz Neonatal Neurological Examination) 2. Cranial Ultrasound 3. MRI At two years corrected age, 55 infants underwent a complete neurodevelopmental assessment: 1. Neurological evaluation (Hammersmith Infant Neurological Examination) 2. Evaluation of development with use of the Griffiths Mental Development Scales- Extended Revised, 2006 3. Recording of neurosensory impairment 4. Measurement of the maximal occipitofrontal head circumference Results: The mean gestational age (±SD) of the initially studied 73 neonates, was 28.8±2.5 weeks and the mean birth weight (±SD) 1100±293 g. Lesions on US were compared with the corresponding ones on MRI. Abnormal MRI was seen in 62 infants (84.9%), while abnormal US was seen in 39 (53.4%). In 25 infants (34.2%) MRI had abnormal findings while US was normal. The reverse, i.e. abnormal findings on US and normal MRI was observed in only 2 infants (2.7%). Finally, in 37 infants (50.6%) both imaging techniques demonstrated abnormal findings and in 9 infants (12.3%) none of the methods showed any abnormal findings. US underestimated the diffuse white matter damage (6.9% versus 26.4% on MRI), the increase of the interhemispheric fissure and subarachnoid spaces (19.2% vs 43.1% on MRI) and the thinning of the corpus callosum (5.5% vs 27.4% on MRI). MRI was the only method to detect abnormalities in the posterior fossa (13.6%), basal ganglia (5.6%), cortex (6.9%) and the posterior limb of the internal capsule (57.5%). US detected the presence of cystic periventricular leukomalacia (9.7% vs 13.9% on MRI), ventricular enlargement (41.6% vs 40.3% on MRI), persistent germinal matrix/intraventricular hemorrhage (23.6% on both methods) and porencephalic cyst as a result of periventricular hemorrhagic infraction (9.7% vs 13.9% on MRI). When each perinatal variable was related separately with each of the abnormal findings on US and MRI, bronchopulmonary dysplasia, patent ductus arteriosus and postnatal administration of steroids were found to be potential risk factors, while antenatal administration of steroids acted in a protective manner. Regarding the neurological examination at term equivalent age, 17 (31%) out of 55 neonates had suboptimal scores, and 38 (69%) had optimal scores. The mean score was 29.2. 156 Most of the abnormal neurological items were found in the sections movements, posture and tone and tone patterns. The abnormal neurological items and sections of the Dubowitz Neonatal Neurological Examination were retrospectively studied in all infants who presented cerebral palsy at two years corrected age. 18 neurological items were found to have a significant predictive value for cerebral palsy. The main abnormal items were: Moro reflex, tendon reflexes, popliteal angle, arm traction, leg traction, leg recoil, ventral suspension, head control-anterior neck muscles (flexor tone) and head lag. The main abnormal section was tone patterns and specifically neck extensor tone (sitting), and assessment of extensor tone (horizontal). The predictive value of the findings on MRI and US in relation to the neurological examination at term equivalent age was also studied. Regarding the US, statistically significant findings for the prediction of an abnormal neurological examination were: intraventricular hemorrhage, dilatation-asymmetry of the ventricles and widening of interhemispheric fissure. Regarding the MRI, statistically significant findings for the prediction of an abnormal neurological examination were: cystic abnormalities, dilatation of the ventricles, delayed/impaired myelination (signal of the posterior limb of the internal capsule-PLIC), posthemorrhagic porencephalic cysts, posterior fossa lesions and abnormal signal intensity in cortical grey matter combined with delay of cortical gyration maturation. 55 infants were assessed at two years corrected age (75% of the total cohort). Regarding the neurological examination at two years corrected age, 23 (41.8%) out of 55 infants had suboptimal scores, and 32 (58.2%) had optimal scores. 12 (70.6%) out of the 17 neonates with suboptimal scores on the neurological examination at term, went on to have suboptimal scores at 24 months corrected age. 11(28.9%) out of the 38 neonates with optimal scores on the neurological examination at term, had suboptimal scores at 24 months corrected age. Only 12 (22%) out of the 55 infants that were assessed had suboptimal scores on both neurological examinations. It is worth noting that 3 of the infants who developed cerebral palsy, had optimal scores at term. The Dubowitz neonatal neurological examination was found to have sensitivity 52.2%, specificity 84.4%, positive predictive value 70.6% and negative predictive value 71.1% for identifying motor outcome. 11 infants (20%) developed cerebral palsy. According to the Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy, 4 infants (36%) were classified in level I, 4 (36%) in level II, 1 (9%) in level III, 1 (9%) in level IV and 1 (9%) in level V. Topography was 157 distributed as 4 infants with diplegia, 5 with quadriplegia, 1 with triplegia and 1 with hemiplegia. The predictive value of the findings on MRI and US in relation to the development of cerebral palsy was also studied. Regarding the US, statistically significant findings for the prediction of cerebral palsy were: intraventricular hemorrhage, dilatation-asymmetry of the ventricles, cystic periventricular leukomalacia, and widening of interhemispheric fissure. Regarding the MRI, statistically significant findings for the prediction of cerebral palsy were: cystic abnormalities, dilatation of the ventricles, delayed/impaired myelination (signal of the PLIC), persistent/remnants of germinal layer/intraventricular hemorrhage, posthemorrhagic porencephalic cysts, posterior fossa lesions and abnormal signal intensity in cortical grey matter alone or combined with delay of cortical gyration maturation. Neurodevelopmental follow-up assessment with use of the Griffiths Mental Development Scales was performed, at a mean uncorrected age of 27.2 ± 0.9 months and at a mean corrected age of 24.5 ± 0.6 months. Both uncorrected and corrected quotients were calculated. The mean overall uncorrected quotient was 64.8 ± 17.3 and the median 70.4. The mean overall corrected quotient was 70.4 ± 19.2 and the median 76.9. Based on the chronological age, normal quotients were found in 3 infants (5.5%), mildly abnormal in 31 (56.4%), moderately abnormal in 11 (20%) and severely abnormal in 10 (18.2%). Based on the corrected age, normal quotients were found in 10 infants (18.2%), mildly abnormal in 27 (49.1%), moderately abnormal in 8 (14.5%) and severely abnormal in 10 (18.2%). The mean overall corrected quotient was significantly higher compared to the uncorrected one (p < 0.01). The same was seen in all the subscales mean quotients as well. Depending on how the evaluation was done, there were removals of children to different groups. Either ways, the same 10 children with severe delays were recognized. The predictive value of the findings on MRI and US in relation to severe neurodevelopmental delays was also studied. Regarding the US, statistically significant findings for the prediction of severe neurodevelopmental delays were: intraventricular hemorrhage, dilatation-asymmetry of the ventricles, cystic periventricular leukomalacia, and widening of interhemispheric fissure. Regarding the MRI, statistically significant findings for the prediction of severe neurodevelopmental delays were: cystic abnormalities, dilatation of the ventricles, thinning of the corpus callosum, posthemorrhagic porencephalic cysts, posterior fossa lesions and the abnormal signal intensity in cortical grey matter combined with delay of cortical gyration maturation. 158 A multivariate analysis of variance, with dependent variables the subscales and overall quotients and independent variables the findings on US and MRI was carried out. According to this analysis, lesions on US such as intraventricular hemorrhage and porencephalic cyst were found to have significant predictive value for locomotor delays. More lesions detected on MRI, such as foci of high signal intensity on T1 weighted imaging (punctuate white matter lesions), foci of high signal intensity on T2 weighted imaging, thinning of the corpus callosum, abnormal signal intensity in cortical grey matter, posthemorrhagic porencephalic cysts, basal ganglia and posterior fossa lesions, were found to have significant predictive value for delays in different areas of development. The overall quotient was mostly affected by the presence of foci of high signal intensity on T2 weighted imaging and thinning of the corpus callosum. Neurosensory impairment was also recorded. 22 (40%) out of 55 infants had visual problems of different severity: 2 blindness, 3 astigmatism, 5 hypermetropia, 13 strabismus, 2 nystagmus and 8 myopia. All 10 children with severe neurodevelopmental delays on Griffiths scales, had visual problems. 9 out of the 11 infants who developed cerebral palsy, had multiple and serious visual problems. Deafness was diagnosed in only 1 (1.8%) infant, who developed cerebral palsy and had severe neurodevelopmental delay. Concerning the measurement of the maximal occipitofrontal head circumference, 17 (30.9%) out of 55 infants, had a head circumference ≤ 3rd percentile. 10 of these 17 infants, had also a head circumference ≤ 3rd percentile at term equivalent age. 4 (36.3%) out of the 11 infants who developed cerebral palsy, presented microcephaly. 6 (60%) out of the 10 infants with severe neurodevelopmental delays on Griffiths scales, presented microcephaly. The remaining 11 out of the 17 with microcephaly had either mild or moderate difficulties on Griffiths Scales. None of the 17 infants had normal quotients. A statistically significant correlation was found between posterior fossa lesions and microcephaly (positive predictive value 85.7%, negative predictive value 76.6%). Conclusions: Magnetic Resonance Imaging at term equivalent age, compared to Ultrasound, demonstrates the exact site and extent of brain lesions of the premature baby, such as the diffuse white matter damage, the increase of the subarachnoid spaces and the interhemispheric fissure and the thinning of the corpus callosum. It is the only imaging modality that identifies brain lesions in deeper and more peripheral structures, such as posterior fossa, basal ganglia, cortex and the posterior limb of the internal capsule. 159 More brain lesions, detected by MRI, had a statistical significant predictive value regarding the development of cerebral palsy and the presence of severe neurodevelopmental delays. Neurological examination at term equivalent age helps in identifying preterm infants who are at risk of having serious long-term sequelae. Nevertheless, the relatively low sensitivity and positive predictive value of one examination must be noted. Additionally, many of premature babies’ problems become clinically detectable beyond the neonatal period or even months after discharge. Sequential neurological examinations within neurodevelopmental follow-up programs, combined with the additional information that MRI provides, can identify high risk premature babies. The evaluation of development with use of the Griffiths Scales must be based on the chronological (uncorrected) age of the premature baby. This way, fewer babies run the risk of missing early intervention programs. MRI at term cannot replace US, which remains the standard of care for routine neuroimaging in the Neonatal Intensive Care Unit. MRI is a complementary tool since it can improve brain assessment, detection of anatomic abnormalities and prognosis of the neurodevelopmental outcome of premature babies. Early identification of premature babies who are at risk of having serious long-term sequelae is crucial, because it results in early intervention and possible improvement of the outcome.
