Η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση παριστά μια μορφή χρόνιας, προοδευτικής διάμεσης
πνευμονίας. Η υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία θώρακος (HRCT) αποτελεί
αναπόσπαστο τμήμα του προτεινόμενου αλγόριθμου διαχείρισης των ασθενών αυτών,
ο οποίος έχει πρόσφατα περιγραφεί σε αναθεωρημένες, διεθνείς οδηγίες.
Η θέση της διαθωρακικής υπερηχοτομογραφίας πνεύμονα έχει αρχίσει να
καθιερώνεται όσον αφορά στην αξιολόγηση ποικίλων πνευμονικών παθολογικών
καταστάσεων. Σήμερα, καθώς το φάσμα των εφαρμογών της μεθόδου διευρύνεται,
περιλαμβάνει πλέον τη δυνατότητα εκτίμησης ασθενών με πνευμονική ίνωση, αν και
η τελευταία παραμένει η λιγότερο μελετημένη μεταξύ άλλων πνευμονικών
παθολογιών. Η πνευμονική ίνωση περιγράφεται υπό τον όρο του διαμέσου
συνδρόμου (Interstitial Syndrome) το οποίο αποτελεί μια ετερογενή ομάδα
παθολογικών καταστάσεων, τόσο οξέων όσο και χρόνιων, συμπεριλαμβανομένων του
πνευμονικού οιδήματος καρδιογενούς ή μη αιτιολογίας και της πνευμονικής ίνωσης
και εκφράζεται υπερηχοτομογραφικά με την παρουσία πολλαπλών Β-γραμμών. Η
εφαρμογή της διαθωρακικής υπερηχοτομογραφίας πνεύμονα έχει μελετηθεί σε
ασθενείς με πνευμονική συμμετοχή λόγω συστημικής σκλήρυνσης και ρευματοειδούς
αρθρίτιδας, δείχνοντας ότι τα ευρήματα της υπερηχοτομογραφίας συσχετίζονται με
αυτά της HRCT θώρακος. Όμως δεν υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές σχετικά με
μια πιθανή αντίστοιχη συσχέτιση σε ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση.
Για την αξιολόγηση του διαμέσου συνδρόμου οξείας αιτιολογίας, η διαθωρακική
υπερηχοτομογραφία οφείλει να είναι σύντομη. Στο πλαίσιο αυτό, προτείνεται η
εφαρμογή υπερηχοτομογραφικών πρωτοκόλλων 2, 8 ή 12 θέσεων-μεσοπλεύριων διαστημάτων (ΜΔ). Αντιθέτως, για την αξιολόγηση και ημι-ποσοτικοποίηση των,
ανομοιογενούς κατανομής, αλλοιώσεων της πνευμονικής ίνωσης, προτείνονται
εκτενή απεικονιστικά πρωτόκολλα 50-72 θέσεων.
Με γνώμονα τους ως άνω περιορισμούς, νεότερες μελέτες σε ασθενείς με πνευμονική
συμμετοχή λόγω σκληροδέρματος και ρευματοειδούς αρθρίτιδας προτείνουν την
εφαρμογή συνοπτικών πρωτοκόλλων διαθωρακικής υπερηχοτομογραφίας πνεύμονα,
10 ή 14 θέσεων.
Αναφορικά με τη διενέργεια της διαθωρακικής υπερηχοτομογραφίας πνεύμονα σε
ασθενείς με πνευμονική ίνωση, δεν υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές και οι
διεθνείς οδηγίες δεν καθορίζουν τον ενδεδειγμένο τρόπο τοποθέτησης των
εξεταζόμενων και την ενδεδειγμένη αναπνευστική φάση κατά την εξέταση. Μελέτες
σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, προτείνουν ότι η τοποθέτηση του ασθενούς
κατά τη διάρκεια της εξέτασης δύναται να επηρεάσει τα ευρήματα της
υπερηχοτομογραφίας. Επίσης, μελέτες αξονικής τομογραφίας, έχουν δείξει ότι η
πυκνότητα των πνευμονικών τμημάτων επηρεάζεται τόσο από την αναπνευστική
φάση κατά την οποία αυτά απεικονίζονται όσο και από τον βαθμό εξάρτησής τους
από τη βαρύτητα, η οποία με τη σειρά της σχετίζεται με την τοποθέτηση του
εξεταζόμενου.
Στη παρούσα μελέτη υποθέσαμε ότι τα ευρήματα της υπερηχοτομογραφικής μελέτης
των πνευμόνων με τον ασθενή σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση ίσως συσχετίζονται
καλύτερα με τα ευρήματα της HRCT θώρακος, σε σχέση με την καθιερωμένη
ύπτια/καθιστή τοποθέτηση, για δύο λόγους: (i) επειδή σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση
το άνω ημιθωράκιο βρίσκεται εξ’ ορισμού σε εισπνευστική φάση και ως εκ τούτου σε
αντιστοιχία με την αναπνευστική φάση κατά την οποία εκτελείται η HRCT θώρακος
(βαθειά εισπνοή) και (ii) επειδή σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση, οι εξαρτώμενες από τη βαρύτητα υποστατικές αλλοιώσεις στα οπίσθια-βασικά πνευμονικά τμήματα του
άνω ημιθωρακίου θα μετατοπίζονταν παραμεσοθωρακικά.
Σκοπός
Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν (i) η μελέτη της πιθανής συσχέτισης των
ευρημάτων διαθωρακικής υπερηχοτομογραφίας πνεύμονα και των ευρημάτων της
HRCT θώρακος, (ii) η σύγκριση ενός αναλυτικού πρωτοκόλλου διαθωρακικής
υπερηχοτομογραφίας πνεύμονα σε δύο διαφορετικές τοποθετήσεις του εξεταζόμενου
(ύπτια/καθιστή και πλάγια κατακεκλιμένη) αναφορικά με την εφαρμοσιμότητα
(feasibility), τη διάρκεια, την άνεση του εξεταζόμενου και την αξιολόγηση του
αριθμού των Β-γραμμών, χρησιμοποιώντας τα ευρήματα της HRCT θώρακος ως
αναφορά και (iii) η αξιολόγηση ενός συνοπτικού πρωτοκόλλου διαθωρακικής
υπερηχοτομογραφίας πνεύμονα σε δύο διαφορετικές τοποθετήσεις του εξεταζόμενου
(καθιστή και πλάγια κατακεκλιμένη) σε σχέση με τα αναλυτικά υπερηχοτομογραφικά
πρωτόκολλα σε αντίστοιχη τοποθέτηση του εξεταζόμενου και τα ευρήματα της
HRCT θώρακος, όσον αφορά στην εφαρμοσιμότητα, στη διάρκεια, στην προτίμηση
του εξεταζόμενου και στην εκτίμηση του αριθμού των Β-γραμμών, σε ασθενείς με
ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση.
Ασθενείς και Μέθοδοι
Η μελέτη διεξάχθηκε σύμφωνα με τα προβλεπόμενα από τη διεθνή διακήρυξη του
Helsinki και εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας του Πανεπιστημίου Κρήτης.
Όλοι οι ασθενείς εντάχθηκαν στη μελέτη μετά από ενυπόγραφη ενημέρωση και
συγκατάθεση. Στη παρούσα μελέτη εντάχθηκαν προοπτικά, μεταξύ Οκτωβρίου 2013
και Φεβρουαρίου 2016, 25 ασθενείς με διάγνωση ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης, η
οποία είχε επιτευχθεί σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε υπερηχοτομογραφικές μελέτες, κατά τη διάρκεια δύο συνεδριών.
Κατά την πρώτη συνεδρία, όλοι οι ασθενείς εξετάσθηκαν σύμφωνα με δύο αναλυτικά
υπερηχοτομογραφικά πρωτόκολλα τα οποία περιελάμβαναν τη μελέτη 56 ΜΔ
(αναλυτικό πρωτόκολλο 1, ΑΠ1 και αναλυτικό πρωτόκολλο 2, ΑΠ2). Κατά το ΑΠ1
οι ασθενείς τοποθετήθηκαν σε ύπτια/καθιστή θέση για τη μελέτη των
προσθίων/οπισθίων ημιθωρακίων, ενώ κατά το ΑΠ2 εξετάσθηκαν σε αριστερή
πλάγια κατακεκλιμένη θέση για την αξιολόγηση του δεξιού ημιθωρακίου και
αντίστροφα. Κατά τη διάρκεια της δεύτερης συνεδρίας όλοι οι ασθενείς εξετάσθηκαν
σύμφωνα με δύο συνοπτικά υπερηχοτομογραφικά πρωτόκολλα κατά τα οποία
αξιολογήθηκαν 16 ΜΔ (συνοπτικό πρωτόκολλο 1, ΣΠ1 και συνοπτικό πρωτόκολλο 2,
ΣΠ2). Κατά τη διενέργεια του ΣΠ1 οι ασθενείς τοποθετήθηκαν σε καθιστή θέση για
τη μελέτη των οπισθίων ημιθωρακίων και κατά το ΣΠ2 εξετάσθηκαν σε αριστερή
πλάγια κατακεκλιμένη θέση για την αξιολόγηση του δεξιού ημιθωρακίου και
αντίστροφα. Η επιλογή των 16 ΜΔ βασίστηκε στον γνωστό και προβλεπόμενο
επιποπλασμό των ινωτικών αλλοιώσεων σε ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση.
Σε κάθε ασθενή καταγράφηκε ο αριθμός των Β-γραμμών σε όλα τα ΜΔ. Το σύνολο
των Β-γραμμών σε όλα τα ΜΔ, κατά το ΑΠ1 ορίσθηκε ως αναλυτικό score 1, κατά το
ΑΠ2 ως αναλυτικό score 2, κατά το ΣΠ1 ως συνοπτικό score 1 και κατά το ΣΠ2 ως
συνοπτικό score 2. Οι HRCT θώρακος όλων των ασθενών βαθμονομήθηκαν
σύμφωνα με το σύστημα βαθμονόμησης κατά Warrick (Warrick Score, WS). Τα
υπερηχοτομογραφικά scores συγκρίθηκαν με τα WS. Η διάρκεια όλων των
πρωτοκόλλων καταγράφηκε σε όλους τους ασθενείς και κάθε ασθενής ερωτήθηκε
σχετικά με την προτίμηση του για το ΑΠ1 σε σχέση με το ΑΠ2 καθώς και για το ΣΠ1
έναντι του ΣΠ2. Για την εκτίμηση της μεταβλητότητας των παρατηρήσεων
(interobserver και intraobserver variability) υπολογίσθηκε ο συντελεστής weighted kappa value.
Αποτελέσματα
Μελετήθηκαν 25 ασθενείς (19 άνδρες, 6 γυναίκες) με μέση ηλικία ± τυπική απόκλιση
69.8 ± 7.56 έτη (εύρος ηλικίας: 55-83 έτη).
Σε κάθε αναλυτικό πρωτόκολλο μελετήθηκαν 1.400 ΜΔ. Η μελέτη όλων των ΜΔ,
κατά τη διάρκεια και των ΑΠ1 και ΑΠ2 ήταν εφικτή πλην τεσσάρων εξαιρέσεων: τη
μελέτη του 4ου ΜΔ σε έναν ασθενή, τη μελέτη του 4ου και 5ου ΜΔ σε έναν δεύτερο
ασθενή, κατά μήκος της αριστερής παραστερνικής γραμμής, και την ανάδειξη του
11ου ΜΔ κατά μήκος της αριστερής παρασπονδυλικής γραμμής σε τρίτο ασθενή.
Σε κάθε συνοπτικό πρωτόκολλο μελετήθηκαν συνολικά 400 ΜΔ. Η μελέτη όλων των
ΜΔ, κατά τη διάρκεια και των ΣΠ1 και ΣΠ2 ήταν εφικτή πλην της ανάδειξης του 11ου
ΜΔ κατά μήκος της αριστερής παρασπονδυλικής γραμμής σε έναν ασθενή.
Η μέση διάρκεια ± τυπική απόκλιση του ΑΠ1 ήταν 22.8 ± 3.25 minutes και η μέση
διάρκεια ± τυπική απόκλιση του ΑΠ2 19.2 ± 4.1 minutes. Αναφορικά με τα ΣΠ1 και
ΣΠ2, η μέση διάρκεια ± τυπική απόκλιση ήταν 6.2 ± 1.8 και 4.76 ± 1.64 minutes,
αντίστοιχα. Η διάρκεια του ΑΠ2 ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερη συγκριτικά
με τη διάρκεια του ΑΠ1 (P<0.0001). Η διάρκεια του ΣΠ2 ήταν στατιστικά σημαντικά
μικρότερη συγκριτικά με τη διάρκεια του ΣΠ1 (P<0.005). Η διάρκεια των ΣΠ1 και
ΣΠ2 ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερη σε σχέση με τα ΑΠ1 και ΑΠ2, αντίστοιχα
(P<0.0001).
Το 96% των ασθενών εξέφρασε προτίμηση για το ΑΠ2 σε σχέση με το ΑΠ1 και το
56% προτίμησαν το ΣΠ2 έναντι του ΣΠ1.
Αναγνωρίσθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ όλων των
υπερηχοτομογραφικών scores και των Warrick scores (P<0.0001). Tα αναλυτικά και συνοπτικά score 2 συσχετίζονταν καλύτερα με τα Warrick scores σε σχέση με τα
αναλυτικά και συνοπτικά score 1, αντίστοιχα. Παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση
μεταξύ των αναλυτικών και συνοπτικών score 1 (r2=0.9; P<0.0001) καθώς και μεταξύ
των αναλυτικών και συνοπτικών score 2 (r2=0.91; P<0.0001). Δεν υπήρχε στατιστικά
σημαντική διαφορά μεταξύ των αναλυτικών score 1 και 2 (P=0.297) καθώς και
μεταξύ των συνοπτικών score 1 και 2 (P=0.065). Τα αναλυτικά και συνοπτικά score 2
ήταν μικρότερα σε σχέση με τα αναλυτικά και συνοπτικά score 1, αντίστοιχα, σε
όλους τους ασθενείς.
Ο συντελεστής weighted kappa για την interobserver/interobserver variability
αναφορικά με το αναλυτικό score 1 και αναλυτικό score 2 ήταν 0.809/0.817 και
0.825/0.812, αντίστοιχα, ενώ για το συνοπτικό score 1 και συνοπτικό score 2 ήταν
0.794/0.828 και 0.834/0.846, αντίστοιχα.
Συμπεράσματα
Η παρούσα μελέτη δείχνει ότι η υπερηχοτομογραφική ανάδειξη των Β-γραμμών
φαίνεται να είναι εφικτή τόσο κατά τα αναλυτικά όσο και με τα συνοπτικά
πρωτόκολλα και ότι τα υπερηχοτομογραφικά ευρήματα συσχετίζονται σημαντικά με
τα ευρήματα της HRCT θώρακος, σε ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση. Η
υπερηχοτομογραφική εξέταση σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση, φαίνεται να είναι
ταχύτερη, να προτιμάται από τους εξεταζόμενους και να μην παρουσιάζει διαφορά
όσον αφορά στην εφαρμοσιμότητα, συγκριτικά με την εξέταση σε ύπτια/καθιστή
τοποθέτηση. Τα υπερηχοτομογραφικά ευρήματα φαίνεται να συσχετίζονται
σημαντικά με τα ευρήματα της HRCT θώρακος σε οποιαδήποτε τοποθέτηση του
εξεταζόμενου, ενώ τα υπερηχοτομογραφικά ευρήματα σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση
φαίνεται να επιδεικνύουν ηπίως καλύτερο βαθμό συσχέτισης σε σχέση με τα
αντίστοιχα σε ύπτια/καθιστή θέση, τόσο κατά τις αναλυτικές όσο και κατά τις συνοπτικές μελέτες. Τα ευρήματα κατά τις συνοπτικές υπερηχοτομογραφικές μελέτες
συσχετίζονταν με τα αντίστοιχα κατά τις αναλυτικές μελέτες, σε οποιαδήποτε
τοποθέτηση του εξεταζόμενου.
(EL)
Objectives: The objectives of the present study were to (i) investigate a potential
correlation between transthoracic lung ultrasound (US) findings and high-resolution
computed tomography (HRCT), (ii) to compare a comprehensive lung US protocol in
two different patient positions (sitting/supine and lateral decubitus) with regard to
feasibility, duration, patient convenience and assessment of B-lines, using HRCT as a
reference standard and (iii) to compare a simplified US protocol in two different
patient positions (sitting and lateral decubitus) with the same-positioned
comprehensive US assessments and HRCT findings, in patients with idiopathic
pulmonary fibrosis (IPF).
Methods: Twenty-five consecutive patients with an established IPF diagnosis
according to international guidelines were prospectively enrolled and examined in two
sessions. During session 1, patients were examined twice with a 56-lung intercostal
space (LIS) US protocol, in the supine/sitting (comprehensive protocol 1) and lateral
decubitus (comprehensive protocol 2) positions. During session 2, patients were
evaluated twice with a 16-LIS US protocol, in sitting (simplified protocol 1) and
left/right lateral decubitus (simplified protocol 2) positions. The 16-LIS were chosen
based on the prevalence of IPF-related changes on HRCT. For each patient, the sum
of B-lines counted in all LIS during comprehensive protocol 1, comprehensive
protocol 2, simplified protocol 1 and simplified protocol 2, formed the comprehensive
US score 1 (cUS score 1), comprehensive US score 2 (cUS score 2), simplified US
score 1 (sUS score 1) and simplified US score 2 (sUS score 2), respectively. HRCTrelated
Warrick scores (WS) were compared to US scores. The duration of each
protocol was recorded in minutes. All patients were questioned about their preference
for comprehensive protocol 1 versus comprehensive protocol 2 and simplifiedprotocol 1 versus simplified protocol 2, in terms of convenience. The interobserver
and intraobserver variability were assessed for comprehensive and simplified
protocols.
Results: Twenty-five patients (19 males, 6 females; mean age ± SD: 69.8 ± 7.56
years; age range: 55-83 years) were included. Mean WS was 18 (SD 4.72). A total of
1.400 LIS was assessed, for each comprehensive US protocol with four exceptions:
the examination of the left 4th LIS along the parasternal line in one patient, the
examination of the left 3rd and 4th LIS along the parasternal line in another patient and
the depiction of the left 11th LIS along the paravertebral line in a third patient. A total
of 400 LIS was evaluated for each simplified US protocol with one exception: the
depiction of the left 11th LIS along the paravertebral line. A significant correlation
was found between all US scores and Warrick scores (P&llllllt;.0001). The cUS scores 2
and sUS scores 2 showed slight higher correlation with Warrick scores compared to
cUS scores 1 and sUS scores 1, respectively. A positive correlation was found
between cUS score 1 and sUS score 1 (r2=0.9; P<0.0001) as well as between cUS
score 2 and sUS score 2 (r2=0.91; P<0.0001). There was no statistically significant
difference between cUS scores 1 and cUS scores 2 (P=0.297) as well as between sUS
score 1 and sUS score 2 (P=0.065); however, the cUS scores 2 and sUS scores 2 were
lower than cUS scores 1 and sUS score 1, respectively, in all patients. Mean duration
of simplified protocols 1 and 2 was 4.76 and 6.2 minutes, respectively (P<0.005) and
mean duration of comprehensive protocols 1 and 2 was 22.8 and 19.2 minutes,
respectively (P<0.0001). Significant differences between the duration of the
simplified protocol 1 and 2 compared to those of comprehensive protocol 1 and 2,
respectively, was found (P<0.0001). For comprehensive protocols 1 and 2, the kappa
values for interobserver/intraobserver variability were 0.809/0.817 and 0.825/0.812, respectively. For simplified protocols 1 and 2, the kappa values for
interobserver/intraobserver variability were 0.794/0.828 and 0.834/0.846,
respectively. Twenty-four out of 25 patients (96%) reported preference for
comprehensive protocol 2 versus 1, while 14 patients (56%) preferred simplified
protocol 2 versus 1.
Conclusions: The degree of pulmonary fibrosis could be assessed by both
comprehensive and simplified US methods, in IPF patients. Comprehensive and
simplified lung US protocols in lateral decubitus position appeared to be faster and
more convenient for the patients, while there was no difference regarding feasibility
compared to the sitting/supine position. The number of B-lines detected during
comprehensive and simplified methods correlated with HRCT findings, while
examination in the lateral decubitus position showed slight higher correlation.
Simplified lung US protocols correlated with comprehensive protocols, regardless of
patient positioning.
(EN)
