Πολλαπλό μεταβολικό σύνδρομο στην προεφηβική και εφηβική ηλικία και σχέση με κεντρική παχυσαρκία

 
This item is provided by the institution :
University of Crete
Repository :
E-Locus Institutional Repository
see the original item page
in the repository's web site and access all digital files if the item*
share



2009 (EN)
Multiple metabolic syndrome in pre -adolescents and adolescents and association with central obesity
Πολλαπλό μεταβολικό σύνδρομο στην προεφηβική και εφηβική ηλικία και σχέση με κεντρική παχυσαρκία

Μπιτσώρη Μαρία

Καφάτος, Αντώνιος
Καλμαντή, Μαρία
Γαλανάκης, Εμμανουήλ

Έχει από καιρό παρατηρηθεί ότι οι παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα, δηλαδή η παχυσαρκία, η υπερλιπιδαιμία, οι διαταραχές στο μεταβολισμό της γλυκόζης, και η υπέρταση, τείνουν να συνυπάρχουν στο ίδιο άτομο. Ενώ αρχικά η συνύπαρξη αυτή είχε θεωρηθεί τυχαία καθώς πρόκειται για καταστάσεις αρκετά συχνές στους ενήλικες, το 1988 διατυπώθηκε η υπόθεση ότι πρόκειται για ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα που οφείλεται σε αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης. Η υπόθεση αυτή είχε μεγάλη απήχηση και άνοιξε νέους δρόμους στην κατανόηση και τη μελέτη των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Διάφοροι όροι χρησιμοποιήθηκαν για να περιγράψουν τη νέα νοσολογική οντότητα, όπως «σύνδρομο X», «σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη», «κουαρτέτο του θανάτου» «πολλαπλό μεταβολικό σύνδρομο», «δυσμεταβολικό σύνδρομο» και τελευταία απλώς «μεταβολικό σύνδρομο». Στην παρούσα εργασία προτιμήθηκε ο όρος πολλαπλό μεταβολικό σύνδρομο (ΠΜΣ) θεωρώντας ότι περιγράφει πιο εύστοχα την οντότητα χωρίς να δημιουργεί σύγχυση με άλλες καταστάσεις. Το ΠΜΣ περιλαμβάνει διαταραχή στο μεταβολισμό της γλυκόζης, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση και παχυσαρκία και για τη διάγνωσή του έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι δείκτες ανίχνευσης των διαταραχών αυτών. Ενώ αποτελεί ακόμη αντικείμενο συζήτησης ποιοι είναι οι πιο αξιόπιστοι δείκτες για τη διάγνωση των βασικών διαταραχών του ΠΜΣ καθώς και ποιο άλλο κλινικό ή εργαστηριακό χαρακτηριστικό μπορεί να συμπεριλαμβάνεται, έγκυρα ιατρικά σώματα έχουν θεσπίσει κριτήρια για τη διάγνωση του. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα κριτήρια είναι της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (World Health Organization, WHO) του 1999, του US National Cholesterol Education Program ΙΙΙ (NCEP ΙΙΙ) του 2001 (με πιο πρόσφατη αναθεώρηση το 2005) και του International Diabetes Foundation (IDF) του 2005, με επικρατέστερα τα κριτήρια του NCEP III. Σύμφωνα με αυτά η διάγνωση του ΠΜΣ τίθεται όταν υπάρχουν 2 από τα ακόλουθα 5 κριτήρια: γλυκόζη νηστείας ΄&γτ 100 mg/dL, αρτηριακή πίεση (ΑΠ)΄&γτ 130/85 mm Hg, τριγλυκερίδια (TG)΄&γτ΄&γτ 150 mg/dL, χοληστερόλη των υψηλής πυκνότητας ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή ΟρισμόςΚριτήρια λιποπρωτεϊνών (high density lipoprotein cholesterol, HDL‐C)΄&λτ΄&λτ 40 mg/dL (άνδρες) και ΄&λτ 50 mg/dL (γυναίκες) και περίμετρος μέσης (ΠΜ) ΄&γτ 102 cm (άνδρες) και΄&γτ 88 cm (γυναίκες). Η παθογένεια του ΠΜΣ αποδίδεται σύμφωνα με κάποιους ερευνητές κυρίως στην αντίσταση στην ινσουλίνη και σύμφωνα με άλλους κυρίως στη διαταραχή αποθήκευσης ενέργειας που συμβαίνει στην παχυσαρκία. Όσοι υποστηρίζουν την πρώτη θεωρία πιστεύουν ότι υπάρχει διαταραχή στη μεταφορά του σήματος της ινσουλίνης (signaling) με αποτέλεσμα την ευόδωση της οδού μεταφοράς σήματος που οδηγεί σε ενεργοποίηση των μιτογόνων και προ‐φλεγμονωδών δράσεων της ορμόνης σε βάρος των μεταβολικών και αναβολικών της δράσεων. Οι υποστηρικτές της δεύτερης θεωρίας πιστεύουν ότι η παχυσαρκία είναι η πρωταρχική διαταραχή, η οποία έχει σαν αποτέλεσμα τη διήθηση άλλων οργάνων, όπως του ήπατος και του μυϊκού ιστού, από λιπίδια και την πρόκληση αντίστασης στην ινσουλίνη που οδηγεί στις υπόλοιπες μεταβολικές διαταραχές του ΠΜΣ. Για την αιτιολογία του ΠΜΣ έχουν διατυπωθεί επίσης διάφορες θεωρίες. Για κάποιους θεωρείται ενδοκρινολογική διαταραχή που έχει κεντρική προέλευση και προκύπτει από δυσλειτουργία του άξονα υποθαλάμου‐υπόφυσης και υπερπαραγωγή κορτιζόλης, σε βάρος της αυξητικής ορμόνης και των ορμονών του φύλου, ως αποτέλεσμα απάντησης στο stress που χαρακτηρίζει το σύγχρονο τρόπο ζωής. Για άλλους το ΠΜΣ θεωρείται ανοσολογική διαταραχή που οφείλεται σε χρόνια φλεγμονή, όπως υποδεικνύουν τα αυξημένα επίπεδα C‐ αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), και προ‐φλεγμονωδών κυτταροκινών, όπως η ιντερλευκίνη‐6 (interleukin‐6, IL‐6), και ο παράγοντας νέκρωσης του όγκου‐α (tumor necrosis factor‐α, TNF‐α) που διαπιστώνονται στους πάσχοντες και στους παράγοντες αυτούς αποδίδεται η αντίσταση στην ινσουλίνη και η διαταραχή στο μεταβολισμό των λιπιδίων. Μια άλλη γραμμή σκέψης, αξιολογώντας επιδημιολογικά δεδομένα που σχετίζουν το ΠΜΣ με ιστορικό ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης (intrauterine growth retardation, IUGR) και μετέπειτα ταχεία αντισταθμιστική αύξηση (catch‐up growth), θεωρεί ότι το ΠΜΣ έχει εμβρυϊκή προέλευση. Αποδίδεται είτε σε γενετικά καθορισμένη δυσλειτουργία των υποδοχέων της ινσουλίνης ή του ινσουλινόμορφου αυξητικού παράγοντα Ι (insulin‐like growth factor‐I, IGF‐I), που οδηγεί σε ενδομήτρια καθυστέρηση στην Παθογένεια Αιτιολογία εμβρυϊκή ζωή και σε αντίσταση στην ινσουλίνη αργότερα, είτε σε υποπλασία των οργάνων περιλαμβανομένου του παγκρέατος λόγω της ενδομήτριας καθυστέρησης και αδυναμία προσαρμογής τους στην κατάσταση υπερπροσφοράς τροφής που ακολουθεί τη γέννηση. Η τελευταία υπόθεση αποδίδει σημαντικό ρόλο και στο ενδομήτριο stress του εμβρύου που υπολείπεται σε ανάπτυξη και τους ενδοκρινικούς μηχανισμούς που κινητοποιούνται. Όλες οι υποθέσεις για την προέλευση του ΠΜΣ ενσωματώνουν σε κάποιο βαθμό τις πρόσφατα αποκτηθείσες γνώσεις για τον ενδοκρινικό ρόλο του λιπώδους ιστού και θεωρούν ότι υπάρχει γενετικό υπόβαθρο που ακόμη δεν έχει προσδιοριστεί ακριβώς. Το ΠΜΣ, ακολουθώντας τους δείκτες της παχυσαρκίας που εμφανίζουν μεγέθη επιδημίας στις Δυτικές χώρες διαπιστώνεται σε αυξανόμενο αριθμό ενηλίκων ακόμη και στις νεαρότερες ηλικίες. Υπολογίζεται ότι περίπου το ¼ του ενήλικου πληθυσμού των Δυτικών χωρών εμφανίζει ΠΜΣ σύμφωνα με τα κριτήρια του NCEP κυρίως, με μικρές διαφορές μεταξύ ΗΠΑ, Ευρωπαϊκών χωρών, Ιαπωνίας και Ινδίας, ενώ αυξανόμενη συχνότητα παρουσιάζουν και οι χώρες της Λατινικής Αμερικής και οι υπόλοιπες Ασιατικές χώρες. Διαφορές μεταξύ φύλων και φυλών έχουν διαπιστωθεί, με μεγαλύτερα ποσοστά στους άνδρες της λευκής φυλής και στις γυναίκες της μαύρης και της κίτρινης καθώς και ιδιαίτερα μεγάλα ποσοστά σε ειδικές πληθυσμιακές ομάδες όπως οι γηγενείς πληθυσμοί της Βόρειας Αμερικής και της Ωκεανίας. Τα τελευταία 2‐3 χρόνια η ιδέα του ΠΜΣ που οδήγησε σε πολλή και ενδιαφέρουσα έρευνα αμφισβητείται. Εκφράζονται επιφυλάξεις για την ύπαρξη της οντότητας όπως επίσης και για την αξία της διάγνωσής της. Παραμένει όμως γεγονός ότι οι παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακό νοσήματα τείνουν να συνυπάρχουν και όπως φαίνεται από μελέτες που εστιάζουν στη μικρότερη ηλικία υπάρχει ανάγκη έγκαιρης αναγνώρισης και πρόληψης. Είναι γνωστό από διαχρονικές μελέτες ότι η παιδική παχυσαρκία έχει την τάση να παραμένει και στην ενήλικο ζωή. Η πιθανότητα ενός παχύσαρκου νηπίου να γίνει παχύσαρκος ενήλικας εκτιμάται στο 20% και αυξάνει στο 80% για έναν παχύσαρκο έφηβο. Την ίδια τάση παρουσιάζουν ο καθένας χωριστά και οι υπόλοιποι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, που επίσης φαίνεται να εμφανίζονται από πολύ νωρίς στη ζωή. Διαχρονικές μελέτες μεγάλης διάρκειας, Επιδημιολογία Παιδική Ηλικία Εφηβεία όπως η Bogalusa Heart Study στις ΗΠΑ έδειξαν ότι και η συνύπαρξη τουλάχιστον δύο καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου υπάρχει από την παιδική ηλικία. Άτομα που περιελήφθησαν σε τέτοιου είδους μελέτες ως παιδιά και που ταξινομήθηκαν στο τεταρτημόριο με τις πιο αυξημένες τιμές των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου παρέμειναν στο ίδιο τεταρτημόριο 8 χρόνια αργότερα, ως νεαροί ενήλικες. Η αύξηση του ποσοστού του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (T2D) στα παιδιά και τους εφήβους τα τελευταία χρόνια υποδεικνύει ότι όχι μόνο συνυπάρχουν καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου στα παιδιά και τους εφήβους, αλλά υπάρχει και μάλιστα σε υπολογίσιμα ποσοστά, η πλήρης εικόνα του ΠΜΣ που συναντάται στους ενήλικες. Με δεδομένα τα αυξημένα ποσοστά παχυσαρκίας στην παιδική ηλικία σήμερα θα ήταν πολύ χρήσιμο ένα απλό μεθοδολογικό σχήμα που θα βοηθούσε όσους ασχολούνται με την υγεία των παιδιών να διακρίνουν μεταξύ των παχύσαρκων παιδιών όσα έχουν αυξημένο κίνδυνο για συνύπαρξη και άλλων παραγόντων κινδύνου. Ενώ πολυάριθμες επιδημιολογικές μελέτες στη διάρκεια της τελευταίας 10ετίας υποδεικνύουν ότι τα χαρακτηριστικά του ΠΜΣ συναντώνται με αυξανόμενη συχνότητα σε παχύσαρκα παιδιά σε όλο και μικρότερη ηλικία, η διάγνωσή του σε αναπτυσσόμενα άτομα έχει ιδιαίτερη δυσκολία. Από πολλούς ερευνητές έγινε προσπάθεια προσαρμογής των κριτηρίων που υπάρχουν για τη διάγνωση του ΠΜΣ στους ενήλικες στην παιδική ηλικία χωρίς να υπάρξει γενικότερη ομοφωνία. Φαίνεται ότι στην παιδική ηλικία έχει ιδιαίτερη σημασία η κεντρική παχυσαρκία και έχει διαπιστωθεί ότι η περίμετρος μέσης (ΠΜ) είναι καλύτερος προγνωστικός δείκτης από ότι ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) για την ανίχνευση ατόμων με συνύπαρξη καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Όμως δεν υπάρχει και πάλι γενικότερη συμφωνία για το ποια τιμή ΠΜ είναι η πιο κατάλληλη να διακρίνει τα παιδιά και τους εφήβους υψηλού κινδύνου. Οι διαφορές στους πληθυσμούς και στη μεθοδολογία που έχουν χρησιμοποιηθεί στις διάφορες μελέτες έχουν οδηγήσει σε διαφορετικά συμπεράσματα. Κάποιοι προτείνουν ότι πρέπει να χρησιμοποιηθεί η 90ή εκατοστιαία θέση (εθ) ΠΜ για το φύλο και την ηλικία στα κριτήρια διάγνωσης του ΠΜΣ στα παιδιά ενώ άλλοι προτείνουν την 75η. Επιπλέον, δεν υπάρχει αρκετή πληροφορία για τη σχέση της διατροφής με την εμφάνιση φαινοτύπου ΠΜΣ στις νεαρότερες ηλικίες καθώς και τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει ο συγκεκριμένος φαινότυπος στην ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή καρδιοαναπνευστική αντοχή (fitness). Στην παρούσα εργασία διερευνήθηκε η κλινική σημασία της ΠΜ στο να ανιχνεύσει εφήβους με φαινότυπο ΠΜΣ και επηρεασμένη καρδιοαναπνευστική αντοχή σε σχολικό πληθυσμό υγιών παιδιών που ελάμβαναν μέρος σε πρόγραμμα εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου στην παιδική ηλικία και πολυεπίπεδης παρέμβασης. Μελετήθηκε επίσης κατά πόσον ο φαινότυπος ΠΜΣ στην ηλικία αυτή σχετίζεται με τις διατροφικές συνήθειες των εφήβων. Για το σκοπό αυτό χωρίστηκε ο αρχικός πληθυσμός σε τεταρτημόρια με βάση την ΠΜ και συγκρίθηκαν οι έφηβοι που βρίσκονταν στα ακραία τεταρτημόρια ως προς την παρουσία καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, τη συνύπαρξή τους στο ίδιο άτομο, την αντίσταση στην ινσουλίνη, την καρδιοαναπνευστική αντοχή και τις διατροφικές τους συνήθειες. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη προέκυψαν μέσα από ευρύτερο πρόγραμμα μελέτης του καρδιαγγειακού κινδύνου στα παιδιά της Κλινικής Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής του Πανεπιστημίου Κρήτης που ξεκίνησε το 1992 και συμπεριέλαβε 1046 παιδιά‐μαθητές Α’ Δημοτικού, ηλικίας 5,5‐6,5 ετών από 40 σχολεία που επελέγησαν με τυχαιοποίηση και από τους 4 νομούς της Κρήτης. Ο αρχικός πληθυσμός χωρίστηκε σε δύο ομάδες, παρέμβασης (602 παιδιά) και ελέγχου (444 παιδιά) και αντιπροσωπευτικό δείγμα του επανεξετάστηκε κατά τα διαστήματα: 1994‐95, σε ηλικία 8,5‐9,5 ετών (461 παιδιά), 1997‐98, σε ηλικία 11,5‐12,5 ετών (831 παιδιά) και 2001‐02, σε ηλικία 14,5‐15,5 ετών (634 παιδιά). Το πρόγραμμα είχε την έγκριση της Επιτροπής Δεοντολογίας του Πανεπιστημίου Κρήτης και του Υπουργείου Παιδείας και απαραίτητη προϋπόθεση για τη συμμετοχή των παιδιών ήταν η γραπτή συγκατάθεση των γονέων τους και η δική τους προφορική συναίνεση. Όλες οι εξετάσεις πραγματοποιήθηκαν στα σχολεία, με τα παιδιά σε 12ωρη νηστεία, μεταξύ 8.30 πμ‐13.00 μμ. Κάθε εκτίμηση περιελάμβανε κλινική εξέταση και σωματομετρήσεις, συμπλήρωση ερωτηματολογίων από τα παιδιά και τους γονείς, λήψη δειγμάτων αίματος και δοκιμασίες καρδιαναπνευστικής απόδοσης. Ο πληθυσμός της παρούσας μελέτης αποτελούνταν από μαθητές που συμμετείχαν στις επανεκτιμήσεις του 1997‐98 και 2001‐02, για τους οποίους υπήρχαν πλήρη στοιχεία και δείγματα αίματος και ανήκαν στα ακραία τεταρτημόρια (΄&γτ 75η εθ και ΄&λλλτ 25η εθ) ως προς την ΠΜ κατά την εξέταση σε ηλικία 11,5‐12,5 ετών και παρέμειναν σε αυτά κατά την εξέταση σε ηλικία 14,5‐15,5 ετών. Στο συγκεκριμένο Σκοπός Πληθυσμός πληθυσμό ελήφθη κατόπιν ενημέρωσης επιπλέον δείγμα αίματος για προσδιορισμό ινσουλίνης νηστείας. Για καθένα από τα παιδιά αυτά συμπληρώθηκε δελτίο που περιελάμβανε σωματομετρήσεις, αρτηριακή πίεση (AΠ), ευρήματα κλινικής εξέτασης, γλυκόζη και λιπίδια ορού, ινσουλίνη νηστείας καθώς και το δείκτη ομοιοστατικού μοντέλου αντίστασης στην ινσουλίνη (homeostatic model assessment index insulin resistance, HOMA‐IR). Τα δελτία εκτίμησης της ηλικίας 14,5‐15,5 ετών χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα ανάλυση. Το βάρος (ΒΣ) και το ύψος (ΥΣ) σώματος μετρήθηκαν με τα παιδιά να φορούν τα εσώρουχά τους και χωρίς παπούτσια και η ΠΜ μετρήθηκε στο ύψος του ομφαλού. Ο δείκτης μάζας σώματος προσδιορίστηκε με τον τύπο ΒΣ (kg)/YΣ (m)2. H ΑΠ μετρήθηκε στο δεξιό βραχίονα, με υδραργυρικό μανόμετρο και κατάλληλη περιχειρίδα και το παιδί σε καθιστή θέση, με τελική καταγραφή του μέσου όρου τριών μετρήσεων. Τα δείγματα αίματος κρατήθηκαν σε φορητό ψυγείο μέχρι τη μεταφορά τους στο εργαστήριο της Κλινικής όπου προσδιορίστηκαν η γλυκόζη, τα τριγλυκερίδια (Tg) η ολική χοληστερόλη (total cholesterol, TC), η χοληστερόλη των υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (high density lipoprotein choilesterol, HDL‐C), η χοληστερόλη των χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (low density lipoprotein cholesterol, LDL‐C) και η ινσουλίνη. Ο δείκτης HOMA‐IR προσδιορίστηκε με τον τύπο γλυκόζη νηστείας x ινσουλίνη νηστείας/22,5. Η καρδιοαναπνευστική αντοχή ελέγχθηκε με το παλίνδρομο τρέξιμο αντοχής. Οι διαιτητικές συνήθειες εκτιμήθηκαν με καταγραφή της εβδομαδιαίας συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων καθώς και με καταγραφή διαιτητικού ιστορικού του τελευταίου 24ώρου και η ανάλυση των διαιτολογικών στοιχείων έγινε από την Ηλεκτρονική Βάση Τροφίμων της Κλινικής. Ο φαινότυπος του ΠΜΣ καθορίστηκε από την παρουσία ΄&γτ 3 από τα κριτήρια που καθορίστηκαν για τη διάγνωση του ΠΜΣ στα παιδιά με προσαρμογή των κριτηρίων του NCEP III για τους ενήλικες. Η αντίσταση στην ινσουλίνη προσδιορίστηκε με βάση τις τιμές της ινσουλίνης νηστείας και του HOMA‐IR. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το SPSS 14. Η εκτίμηση των διαφορών μεταξύ των δύο ομάδων εφήβων που συγκρίθηκαν έγινε με το Student t‐test ενώ οι αναλογίες συγκρίθηκαν με χ2 ή Fisher’s exact test. Η εκτίμηση κινδύνου για τα παιδιά που βρίσκονταν στο ανώτερο τεταρτημόριο ως προς την ΠΜ έγινε με ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης (logistic regression analysis) και προσδιορισμό του σχετικού κινδύνου ή των λόγων των συμπληρωματικών πιθανοτήτων (odds ratio) ΜέθοδοιΟρισμοί και των 95% διαστημάτων εμπιστοσύνης (95% confidence intervals, CI). Ως στατιστικώς σημαντικές διαφορές ορίστηκαν τα επίπεδα με p΄&λτ΄΄ 0,05. Στη μελέτη περιελήφθησαν 207 έφηβοι, 105 από τους οποίους ανήκαν στο ανώτερο τεταρτημόριο ως προς την ΠΜ (΄&γτ75η εθ) και 102 στο κατώτερο (΄&λτ25η εθ), χωρίς διαφορές στην αναλογία αγοριών/κοριτσιών μεταξύ των δύο ομάδων. Οι έφηβοι με ΠΜ΄&γτ 75η εθ για την ηλικία και το φύλο είχαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα ινσουλίνης νηστείας (17,0±0,9 έναντι 9,1±1,0 μIU/mL) και HOMA‐IR (3,29±1,8 έναντι 1,81+0,2), συστολική ΑΠ (125,6±1,1 έναντιi 116,0±1,1 mm Hg), διαστολική ΑΠ (78,0±0.9 έναντι 71,5±0,9 mm Hg), τριγλυκερίδια (78,0±3,4 έναντι 62,3±3,3 mg/dL), LDL‐C (106,8±2,8 έναντι 96,1±2,8 mg/dL) και σημαντικά χαμηλότερες τιμές HDL‐C (46.2±1.2 vs 53.4±1.1 mg/dL) και καρδιοαναπνευστική αντοχή σε σύγκριση με τους εφήβους με ΠΜ ΄&λλλλλτ 25η εθ. Η συχνότητα εμφάνισης του φαινοτύπου του ΠΜΣ μεταξύ των παιδιών με ΠΜ΄&γτ΄΄ 75η εθ ήταν 13,5%, ενώ τα περισσότερα παιδιά με ΠΜ ΄&λτ 25η εθ δεν είχαν κανέναν παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου. Μεταξύ των κριτηρίων του ΠΜΣ ο σχετικός κίνδυνος για τα παιδιά με ΠΜ ΄&γτ 75η εθ ήταν υψηλότερος για υπερτριγλυκεριδαιμία (odds ratio 6,12, p=0,006) και αυξημένη ΑΠ (odds ratio 4,05, p ΄&λτ 0,001) και χαμηλότερος για αυξημένη γλυκόζη νηστείας. Ο σχετικός κίνδυνος όμως για αντίσταση στην ινσουλίνη εκτιμούμενος τόσο με τα επίπεδα ινσουλίνης όσο και με το δείκτη HOMA‐IR ήταν ιδιαίτερα υψηλός, ενώ η πιθανότητα να έχουν τα παιδιά με ΠΜ > 75η εθ φυσιολογική καρδιαναπνευστική αντοχή ήταν μόνο 0,15. Από την ανάλυση των διαιτολογικών δεδομένων διαπιστώθηκε σημαντικά μικρότερη κατανάλωση ενέργειας από τα παιδιά με ΠΜ΄&γτ΄&γτ 75η εθ καθώς και υψηλότερη κατανάλωση ασβεστίου ενώ ως προς τα άλλα μακροστοιχεία που αναλύθηκαν οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Από τη μελέτη διαπιστώθηκε ότι η ΠΜ, ένας απλός σωματομετρικός δείκτης πολύ εύκολα διαθέσιμος στην κλινική πράξη μπορεί να διακρίνει εφήβους με αυξημένη πιθανότητα για συνύπαρξη καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, ενώ βρέθηκε ότι ένα σημαντικό ποσοστό εφήβων με ΠΜ΄&γτ΄΄ 75η εθ σε δεδομένο πληθυσμό έχει τα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά πλήρως εκδηλωμένου ΠΜΣ. Αρκετές μελέτες με πληθυσμό παιδικής και εφηβικής ηλικίας κατέληξαν σε ανάλογο συμπέρασμα χρησιμοποιώντας όμως είτε κλινικό πληθυσμό ή Αποτελέσματα Συζήτηση πληθυσμό με μεγάλο εύρος ηλικίας. Στην παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε πιο ομοιογενής πληθυσμός υγιών παιδιών, με σχεδόν ολοκληρωμένη εφηβεία και τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι η ΠΜ θα πρέπει να περιλαμβάνεται στα κριτήρια διάγνωσης του ΠΜΣ στην παιδική και εφηβική ηλικία. Το όριο όμως που αναγνωρίζει τα άτομα υψηλού κινδύνου στις ηλικίες αυτές παραμένει αντικείμενο περαιτέρω διερεύνησης. Η συχνότητα του φαινοτύπου του ΠΜΣ μεταξύ των εφήβων της παρούσας μελέτης βρέθηκε ότι είναι από τις χαμηλότερες που έχουν αναφερθεί σε μελέτες με πληθυσμό ανάλογης ηλικίας και φαίνεται ότι συμφωνεί με δεδομένα που υπάρχουν κυρίως από Ευρωπαϊκές χώρες. Μεγαλύτερη συχνότητα, που σε κάποιες μελέτες πλησιάζει το 50% του υπό μελέτη πληθυσμού έχει διαπιστωθεί σε εφήβους και παιδιά στις ΗΠΑ, ευρήματα που τελευταία εγείρουν προβληματισμό ως προς το κατά πόσο αντιπροσωπεύουν την πραγματικότητα ή αποτελούν στατιστική υπερεκτίμηση που προκύπτει από τις αντικειμενικές δυσκολίες προσδιορισμού κριτηρίων για τη διάγνωση του ΠΜΣ στα παιδιά και τους εφήβους. Μεταξύ των κριτηρίων του ΠΜΣ στα παιδιά οι αυξημένες τιμές γλυκόζης φαίνεται να είναι το λιγότερο συχνό, κάτι που επιβεβαιώθηκε και από την παρούσα μελέτη. Φαίνεται ότι στα παιδιά άλλοι δείκτες διαταραχής του μεταβολισμού της γλυκόζης όπως ο HOMA‐IR ή η ινσουλίνη νηστείας αντανακλούν καλύτερα την αντίσταση στην ινσουλίνη που χαρακτηρίζει το ΠΜΣ. Όμως δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τις φυσιολογικές τιμές ινσουλίνης νηστείας στα παιδιά. Οι μειωμένοι δείκτες καρδιοαναπνευστικής αντοχής των παιδιών με ΠΜ ΄&γτ 75η εθ υποδηλώνουν ελαττωμένη φυσική δραστηριότητα και συμφωνούν με ευρήματα ανάλογων μελετών. Στην ανάλυση των διαιτολογικών δεδομένων δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές, βρέθηκε όμως ότι τα παιδιά με ΠΜ΄&γτ 75η εθ καταναλώνουν σημαντικά λιγότερες θερμίδες από τα παιδιά με ΠΜ ΄7λτ 25η εθ. Επειδή η εκτίμηση έγινε με ερωτηματολόγια που συμπλήρωσαν οι ίδιοι οι συμμετέχοντες, το ενδεχόμενο απόκρυψης δεδομένων που συχνά χαρακτηρίζει τα υπέρβαρα παιδιά σε τέτοιου είδους εκτιμήσεις των διαιτολογικών τους συνηθειών, δεν μπορεί να αποκλειστεί. Από τα ευρήματα της μελέτης προκύπτει ότι ΠΜ΄&γτ΄΄ 75η εθ για την ηλικία και το φύλο σχετίζεται με ελαττωμένη καρδιοαναπνευστική αντοχή και φαινότυπο ΠΜΣ σε εφήβους. Όμως χρειάζονται ακόμη αρκετά δεδομένα για να καθοριστούν κανονιστικά όρια για την ΠΜ στην παιδική και εφηβική ηλικία. Η ινσουλίνη νηστείας και ο δείκτης HOMA‐IR προσδιορίζουν επιτυχέστερα την αντίσταση στην ινσουλίνη στη νεαρή ηλικία από ότι τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας στον ορό και θα πρέπει να περιληφθούν στα διαγνωστικά κριτήρια του ΠΜΣ στην παιδική και εφηβική ηλικία. Για την εκτίμηση της σχέσης ΠΜΣ και διαιτολογικών συνηθειών στην παιδική και εφηβική ηλικία απαιτούνται λεπτομερέστερες αντικειμενικές μέθοδοι. (EL)
It has long been demonstrated that dyslipidaemia, hypertension, hyperinsulinaemia and central obesity tend to co‐exist in certain individuals. This co‐occurrence had been considered accidental though, as these conditions are all very common in adults. In 1988 it was first proposed that this risk factor clustering had a common underlying process, namely insulin resistance. The concept of a unique pathophysiological condition characterised by dyslipidaemia, obesity, hypertension and insulin resistance had a tremendous appeal and changed the way of studying and understanding cardiovascular diseases. Several terms have been used to describe this condition, among them “syndrome X”, “insulin resistance syndrome”, “deadly quartet”, “multiple metabolic syndrome”, “ dysmetabolic syndrome” and ,lastly, just “metabolic syndrome”. In the present study we preferred the term “multiple metabolic syndrome” (MMetSyn) feeling that it fits better to a condition of multiple abnormalities and is less confusing with other paediatric disorders. MMetSyn consists of abnormal glucose metabolism, dyslipidaemia, hypertension and obesity and several measures of these abnormalities have been used for its diagnosis. While a substantial debate exists over what other abnormalities should be included in the MMetSyn and which are the best measures of them, several definitions for its diagnosis have been proposed. The World Health Organisation (WHO) first developed its definition in 1998, US National Cholesterol Education Program III (NCEP III) followed in 2001 (with a most recent update in 2005) and most recently the International Diabetes Foundation (IDF) published its own proposal in 2005, with the NCEP III definition being the most widely used. According to the NCEP III definition the MMetSyn is present when 3 or more of the following 5 criteria are met: fasting glucose &γτ 100 mg/dL, blood pressure (BP) ΄&γτ 130/85 mm Hg, triglycerides (TG) ΄&γτ 150 mg/dL, high‐density lipoprotein cholesterol (HDL‐C)΄&λλτ΄΄ 50 mg/dL (women) and &λλλλτ 40 mg/dL (men) and waist circumference (WC)΄&γγγτ΄΄ 102 cm (men) and&γγγγγγγγγγτ΄΄ 88cm Insulin resistance is considered by many investigators the main pathophysiologic event leading to the rest of the abnormalities of the MMetSyn, whereas others regard dysfunctional energy storage to be the fundamental issue. The former pathophysiologic explanation of events implies a disruption of intracellular insulin signalling resulting in promotion of the mitogenic and pro‐inflammatory effects of insulin, in detriment of its metabolic and anabolic effects. According to the supporters of the latter pathophysiologic theory, obesity is the key abnormality, which causes excess lipid accumulation. When the capacity of adipose tissue to store triglycerides and free fatty acids is exceeded, lipid infiltration of liver and muscles occurs, which further causes insulin resistance and the rest of the metabolic abnormalities of MMetSyn. Several theories have been developed concerning the aetiology of MMetSyn. According to the encocrine theory the MMetSyn has a central neuroendocrine origin and is a consequence of stress of contemporary way of life, which causes overproduction of cortisol and suppression of growth and sex hormones. The immunologic theory presumes that the MMetSyn is the result of chronic inflammation and it is the inflammatory mediators that cause insulin resistance and dyslipidaemia. This theory is supported by the elevated levels of c‐reactive protein (CRP) and pro‐inflammatory cytokines, such as interleukin‐6 (IL‐6) and tumor necrosis factor‐alpha (TNF‐α) that are found in many individuals with MMetSyn phenotype. A different aspect is given by theories supporting the foetal origin of MMetSyn, which are based on epidemiological studies relating MMetSyn with a history of intrauterine growth retardation and subsequent rapid, catch‐up growth. According to this view IUGR, a result of genetically determined dysfunction of insulin or insulin‐like growth factor‐I (IGF‐I) receptors, leads to pancreatic hypoplasia and reduced capacity of insulin production. Intrauterine stress causes further endocrine abnormalities, which promote insulin resistance. Thus, these babies are unable to adapt to the affluent nutritional environment after birth. All theories for the origins of MMetSyn incorporate the recent knowledge on the endocrine properties of adipose tissue and imply a genetic background, which remains to be defined. A relatively high prevalence of MMetSyn is a worldwide phenomenon. This prevalence appears to be increasing because of a parallel rise in the prevalence of obesity, which have reached epidemic dimensions in several countries even among the younger ages. The available evidence indicates that in most countries between 20% and 30% of the adult population can be characterised as having the MMetSyn, with small differences between USA, Europe, Japan and India. Even in developing countries of Latin America and Asia the prevalence of the MMetSyn is increasing. Race and gender differences have been reported with higher rates among white men and women of black or Hispanic origin. Extreme rates reaching 50% of the adult population have also been reported in certain populations, such as native Americans and inhabitants of Australia and New Zeeland of Pacific origin. During the last 2‐3 years some investigators have questioned the clinical utility of the MMetSyn. The claim is made that the primary clinical focus should remain on the individual metabolic risk factors and that aggregating them into a syndrome adds little to clinical management. In spite of these concerns it seems that clustering of risk factors is a real and relatively common phenomenon and increasing rates among children and adolescents call for greater emphasis on early recognition and prevention. Longitudinal studies have shown that obesity tends to persist over time. The probability of childhood obesity persisting into adulthood is estimated to increase from approximately 20% at 4 years of age to approximately 80% by adolescence. This persistence over time is also true for the rest of the cardiovascular risk factors and data mainly derived from the Bogalusa Heart Study showed that the clustering of risk factors, which constitute the dysmetabolic syndrome tracks also strongly from childhood to young adulthood. The follow‐up examination of individuals who were recruited as children and adolescents found the majority of subjects who were initially in the highest quartile of the multiple risk index to remain there 8 years later. The alarming increase of type 2 diabetes (T2D) among children and adolescents during the last decade suggests that MMetSyn can occur very early in life, in its full‐blown expression. Epidemiology Childhood, Adolescence In the face of the increasing rates of childhood obesity a simple method to identify subjects at risk for co‐morbidity among obese children would be extremely useful. While numerous epidemiological studies of the last decade suggest increasing rates of MMetSyn phenotype among obese children and adolescents, its definition in growing individuals is rather difficult. Many investigators have proposed definitions of MMetSyn for children and adolescents by modifications of the adults’ criteria, however there is no general agreement yet. Central more than overall obesity has been found to be associated with the cluster of abnormalities of MMetSyn in children and waist circumference (WC) as an indicator of intra‐abdominal fat accumulation has been proved a better predictor of cardiovascular risk factors than body mass index (BMI) in younger ages. However, there is no agreement on which WC cutoff points could divide children and adolescents at risk for the development of MMetSyn. The diversity in populations, settings and methodology used in different studies has led to diverse conclusions and proposals. Some authors have suggested the 90th age‐ and gender‐ specific WC percentile as a diagnostic cut‐off for MMetSyn in childhood whereas others the 75th. Moreover there is not much information about the association of diet and fitness with the MMetSyn phenotype at the younger ages. In this study we investigated the clinical relevance of WC in identifying adolescents with MMetSyn phenotype and adverse dietary and fitness patterns, within a school‐based healthy population of adolescents who participated in a program of assessment of cardiovascular risk factors and multidisciplinary intervention involving schoolchildren in the island of Crete. For this purpose, we divided in quartiles for WC the original cohort and compared the subjects of the extreme quartiles for the presence of cardiovascular risk factors, their clustering, insulin resistance and body fitness. The study participants are part of a cohort of schoolchildren who participated in a broader program of assessment of cardiovascular risk factors among schoolchildren, which started in 1992 under the responsibility of the Department of Social Medicine, Division of Preventive Medicine and Nutrition of the School of Medicine of the University of Crete and included 1046 firstgraders, aged 5.5‐6.5 years old, attending 40 randomly selected primary schools PRESENT STUDY Introduction Purpose Population in three different prefectures of the island of Crete. The original cohort was divided in intervention (602 subjects) and control (444 subjects) groups and representative samples of both groups were re‐evaluated during 1994‐1995 at age 8.5‐9.5 years (461 children), during 1997‐1998 at age 11.5‐12.5 years (831 children) and during 2001‐2002 at age 14.5‐15.5 years (634 children). The program had the approval of the Institutional Ethics Committee of the University of Crete and the Greek Ministry of Education. The families participated in the study were contacted by informative letters about the study purposes and procedures together with consent forms sent at least 2 weeks before the examination dates. For all study participants signed consent forms by parents or guardians were obtained. Verbal assent from children was also necessary for participation. The examinations took place in schools between 8.30 am and 13.00 pm and the children were evaluated in a 12‐hour fasting state, with clinical examination and measurement of blood pressure, anthropometric values, blood sampling, fitness tests and questionnaires. The population of the present study was part of the original cohort and included adolescents who took part in both the 1997‐1998 and the 2001‐2002 examinations, had blood tests available, belonged in extreme quartiles (&γγτ75th and ΄&λλλλλτ25th) of WC measurements at 12‐year‐old examination and remained in the same quartiles at 15‐year‐old re‐evaluation. The record of each study participant included anthropometric measurements, physical examination findings, including Tanner stage, blood glucose, lipids and insulin levels and calculation of homeostatic model assessment index (HOMA‐IR) and dietary data. The records of the 15‐year‐old examination were used in the present analysis. Body weight and height were measured with subjects being without shoes, on underwear and WC was measured at the umbilical level. BMI was calculated as weight in kilograms divided by the square of height in meters. Blood pressure (BP) was measured with the use of mercury sphygmomanometers and appropriate size cuffs, with children in the sitting position and the average of three measurements was recorded and included in the analysis. Blood samples were maintained in ice‐containing tank packs until their transfer to the Nutritional Research Laboratory of the Department of Social Medicine, University of Crete, where blood glucose, triglycerides (TG), total cholesterol (TC), high‐density lipoprotein cholesterol (HDL‐C), low‐density lipoprotein Methods cholesterol (LDL‐C) and insulin were measured. HOMA‐IR was calculated with the previously reported equation (fasting insulin x fasting glucose)/22.5. Cardiorespiratory fitness was estimated according to children’s performance on the Endurance 20 m shuttle Run Test (ERT). Dietary data were assessed by questionnaires regarding weekly food frequency consumption and 24h recall technique of last weekday. The foods were coded and analysed using the University of Crete’s computerised “Greek Diet” food database. Metabolic syndrome was defined as ΄&γγγγγγτ 3 of the criteria proposed for the diagnosis of MMetSyn in children and adolescents by modification of the most recently proposed criteria for the diagnosis of MMetSyn in adults by NCEP, ATP III. Insulin resistance was assessed by fasting hyperinsulinaemia and high HOMA‐IR. Adequate cardiorespiratory fitness was defined as ERT ΄&γγτ50th percentile for age and gender. Data were analysed with the SPSS statistical software package SPSS 14.0. Statistical differences in numerical values between the two groups of WC were assessed with Student t test and the chi square test was used to compare proportions. Risk estimation for adolescents in the highest WC quartile was assessed by logistic regression analysis and determination of odds ratio for each risk factor and age, gender and original categorization in intervention and control groups, as covariates. P values ΄&λτ 0.05 were considered statistically significant. According to the inclusion criteria, 207 adolescents were selected, 105 of which belonged in the highest WC quartile (΄&γτ75th percentile) and 102 in the lowest (΄&λτ25th percentile) WC quartile. The two groups did not differ in age or gender distribution. Adolescents with WC ΄&γτ75th percentile presented with significantly higher fasting insulin (17±0.9 vs 9.1±1.0 μIU/mL), triglycerides (78.0±3.4 vs 62.3±3.3 mg/dL), LDL‐cholesterol (106.8±2.8 vs 96.1±2.8 mg/dL), homeostasis model assessment index (HOMA‐IR) (3.29±1.8 vs 1.81+0.2), systolic blood pressure (125.6±1.1 vs 116.0±1.1 mm Hg ), and diastolic blood pressure (78.0±0.9 vs 71.5±0.9 mm Hg) and significantly lower HDL‐cholesterol (46.2±1.2 vs 53.4±1.1 mg/dL) and physical fitness as compared to their peers with WC ΄&λτ25th percentlile. Clustering of 3 CVD factors pointing to a full MMetSyn phenotype was found for 13.5% of the 15‐year‐olds with WC ΄&γγγγγγγγτ75th percentile, whereas most students with WC΄&λλτ΄΄ 25th percentile had no risk factors at all. Among the criteria of MMetSyn, the risk was highest for hypertriglyceridaemia Results (odds ratio 6.12, p= 0.006) and high blood pressure (odds ratio 4.05, p= 0,001). Although the risk for increased fasting blood glucose was not high, adolescents with WC&γγγγτ 75th percentile had considerably higher risk for elevated fasting insulin levels and high HOMA‐IR. The possibility of adequate cardiorespiratory fitness (ERT ΄&γτ 50th percentile) was only 0.15. The analysis of dietary data revealed significantly higher daily energy intake by the adolescents in the lowest quartile of WC and no significant differences between the two groups in macronutrients, fiber, calcium and iron intake. In this study we demonstrated that WC, a simple anthropometric measurement very easily available in clinical practice, can effectively identify adolescents with increased possibility for clustering of cardiovascular risk factors. Moreover a considerable proportion of adolescents with WC ΄&γτ 75th percentile for age and gender has already the characteristics of the full‐blown expression of the MMetSyn. WC has been successfully tested as such a tool in a number of studies in children, most of which were either curried out in clinical settings or included paediatric populations of wide age arrays. We have tested WC in a more homogeneous, school‐based population of adolescents who have nearly completed their pubertal development, and our findings suggest that WC should be included in the diagnostic criteria of MMetSyn in young age. However, the WC cut‐off which could better identify subjects at risk at the younger ages should be further investigated. The prevalence of MMetSyn among the adolescent participants of our study with WC > 75th percentile was within the lower rates of MetS that have been reported for overweight/obese children and adolescents, in accordance with results from analogous studies in European countries. Higher rates of MMetSyn among general populations of overweight/obese children and adolescents, ranging from 20‐50% have been reported mostly in the USA. These extreme rates have recently been questioned and concerns were raised whether they reflect reality or express a statistical overestimation, explained by the different criteria of MMetSyn used, the wide age range and the different ethnicities of participants. In accordance with previous studies, our results confirm that high fasting glucose levels is the least common component of MMetSyn in children and adolescents. Discussion Other indexes of impaired glucose metabolism such as fasting insulin or HOMA‐IR reflect better the status of insulin resistance, which characterizes the MMetSyn phenotype, in younger ages. The broad use of these important indexes however is limited by the scarcity of data for childhood. The significantly lower performance of adolescents with WC΄&γτ 75th percentile on the ERT cardiorespiratory fitness test reflects reduced physical activity levels, which is in agreement with other studies. In the analysis of dietary data we found that children with WC ΄&γτ 75th percentile are surprisingly presented with lower daily energy consumption. Because only a self‐reported recall technique was used for dietary assessment we cannot exclude underreporting, which is a common problem of this method of dietary recording. In conclusion, the results of this study suggest that WC ΄&γτ 75th percentile for age and gender can successfully identify less active adolescents with increased cardiovascular risk and MMetSyn phenotype. However normative reference WC data need to be collected. Fasting insulin and HOMA‐IR are better indexes of insulin resistance than fasting glucose in the younger ages and should probably be included in the diagnostic criteria of MetS in children and adolescents. More objective methods than self‐reporting are necessary for evaluating the association of MMetSyn phenotype and dietary data in young ages. (EN)

text

Πολλαπλό μεταβολικό σύνδρομο
Nutrition
Metabolic Disease
Διατροφή
Waist circumference
Κεντρική παχυσαρκία
Multiple metabolic syndrome
Καρδιοαναπνευστική αντοχή
Cardiorespiratory fitness
Εφηβεία
Περίμετρος μέσης
Adolescents
Central obesity

Πανεπιστήμιο Κρήτης (EL)
University of Crete (EN)

2009-12-14




*Institutions are responsible for keeping their URLs functional (digital file, item page in repository site)