Εισαγωγή: Οι διηθητικές μυκητιασικές λοιμώξεις (Invasive Fungal Disease- IFD) αποτελούν
πολυσυστηματική νόσο και έχουν ως κ ύριο αίτιο τη διηθητική καντιντίαση (Invasive Candidiasis- IC) (89.4%) ( . Δ ύνα ν ται να προσβάλλ ουν οποιοδήποτε όργανο και να
προκαλέσ ουν πλειάδα κλινικών εκδηλώσεων, από απλό εμπύρετο έως την εκδήλωση βαρέως
σηπτικού επεισοδίου. Συνεπώς η ανάγκη για στοχευμένη και αποτελεσματική παρέμβαση
αποτελεί κομβικής σημασίας. Τα τελευταία χρόνια καταγράφεται αυξητική τάση των
μυκητιασικών λοιμώξεων και στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, όπου νοσηλεύονται
βαρέως πάσχοντες ασθενείς στους οποίους είναι συχνά επιβεβλημένη η διενέργεια
πολύπλοκων επεμβατικών θεραπευτικών παρεμβάσεων. Επιπρόσθετα, μια σειρά
παραγόντων όπως η διαρκώς αυξανόμενη αντοχή έναντι τω ν εχινοκανδινών, που αποτελούν
θεραπεία πρώτης γραμμής για τη συστηματική μυκητίαση, η μεταβαλλό μενη επιδημιολογική
κατανομή με στροφή προς τα στελέχη non albicans Candida και οι εξάρσεις αναδυόμενων
πολυανθεκτικών στελεχών C. auris δυσχεραίνουν την επιτήρηση λοιμώξεων και τη χορήγηση
κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής.
Σκοπός:
Κύριος σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η μελέτη των βαρέως πασχόντων
ασθενών που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ και η σύγκριση αυτών που εμφάνισαν αιματογενή
λοίμωξη από μύκητες, με τους αντίστοιχους με βακτηριαιμία και αυτούς που δεν ανέπτυξαν
λοίμωξη αιματικής ροής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Διερευνήθηκαν διεξοδικά α)
οι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης αιματογενούς λοίμωξης , β) η εκτίμηση της διακριτικής
ικανότητας των παραγόντων κινδύνου στην έγκαιρη διαφοροδιάγνωση των ασθενών με
καντινταιμία έναντι των ασθενών με βακτηριαιμία γ) η καταγραφή των παθογόνων που
ταυτοποιούνται συχνότερα στο αίμα δ) η μελέτη του πρότυπου αντοχής τους σε συνήθη
αντιμυκητιασική και αντιμικροβιακή θεραπεία και ε ) η έκβαση των ασθενών
Μεθοδολογία:
Πρόκειται για μια μονοκεντρική αναδρομική μελέτη παρατήρησης ασθενών
που εισήχθησαν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Βενιζελείου Γενικού Νοσοκομείου
Ηρακλείου κατά τη χρονική περίοδο 2018 2023. Συλλέχθηκαν πληροφορίες σχετικά με τα
δημογραφικά, κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα και το αντιβιόγραμμα της κάθε λοίμωξης.
Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε ομάδες ανάλογα με το αν απομονώθηκε μύκητας (Ομάδα Α),
βακτήριο (Ομάδα Β) ή κανένα παθογόνο (Ομάδα Γ) στην καλλιέργεια αίματος. Για κάθε
ασθενή της ομάδας Α, επιλέχθ ηκε ένα match case από τις ομάδες Β και Γ με κριτήριο την
ηλικία (± 5 έτη), το φύλο και τη διάρκεια νοσηλείας (± 15 ημέρες), τη στιγμή της θετικής
καλλιέργειας αίματος σε αναλογία 1:2:2. Αποτελέσματα:
Μελετήθηκαν 52 ασθενείς με μυκηταιμία, 103 ασθενείς με βακτηριαιμία και
101 ασθενείς χωρίς αιματογενή λοίμωξη. Η πλειοψηφία των στελεχών ήταν non Candida albicans N=29) και Ν=16 στελέχη ήταν Candida albicans. Είκοσι δύο (Ν=22, 42%) στελέχη
εμφάνισαν αντοχή τουλάχιστον σε ένα αντιμυκητιασικό, ενώ μεγαλύτερη αντοχή εμφάνισαν
τα non albicans Candida στελέχη p<0.001). Ανεξάρτητοι παράγοντες που ευνοούν την
ανάπτυξη μυκηταιμίας έναντι της βακτηριαιμίας αποδείχθηκαν ο υψηλός δείκτης Candida score p< και η ανοσο ανεπάρκεια / ανοσοκαταστολή p=0.040). Επιπλέον, ο
αυξημένος δείκτης Candida score p< 0.001), η παρατεταμένη χρήση επεμβατικού μηχανικού
αερισμού p= καθώς και o αριθμός αντιβιοτικών ευρέος φάσματος που χορηγήθηκαν
p< αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου σε ό τι αφορά την εμφάνιση
μυκηταιμίας έναντι της μη εμφάνισης αιματογενούς λοίμωξης. Αναφορικά με την έκβαση
των ασθενών με μυκηταιμία, ανεξάρτητοι προβλεπτικοί παράγοντες θνητότητας
αναδείχτηκαν η παρατεταμένη διάρκεια μηχανικού αερισμού p = και νοσηλείας
p=0.016) και οι εργαστηριακοί δείκτες NLR p= 0.034), CRP p= 0.007), CRP Alb p=
PLTs p<0.001 )). Ό σον αφορά την έκβαση του συνόλου των ασθενών , η εμφάνιση
μυκηταιμίας, ή ακόμα και βακτηριαιμίας, δεν αποτέλεσε ανεξάρτητο προβλεπτικό
παράγοντα θνητότητας στη ΜΕΘ ή στο νοσοκομείο .
Συμπεράσματα
Στην παρούσα μελέτη ως παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης μυκηταιμίας σε
βαρέως πάσχοντες ασθενείς αναδείχθηκαν το υψηλό Candida score, η
ανοσοανεπάρκεια/ανοσοκαταστολή, η διάρκεια μηχανικού αερισμού και ο αριθμός των
χορηγούμενων πολλαπλών κατηγοριών αντιβιοτικών. Ως α νεξάρτητοι προγνωστικοί
παράγοντες θνητότητας αυτών των ασθενών αναδείχθηκαν η παρατεταμένη διάρκεια
μηχανικού αερισμού και νοσηλείας στη ΜΕΘ, καθώς και οι εργαστηριακοί δείκτες NLR, CRP,
CRP Alb, PLTs τη ν η μέρα εμφάνισης της μυκηταιμίας. Χρησιμοποιώντας τα δεδομένα αυτά
και εφαρμόζοντας αυστηρότερη επιτήρηση ( stewardship) λοιμώξεων, σκοπός της έρευνας
είναι η εφαρμογή κατάλληλων θεραπευτικών αλγορίθμων ώστε να αποφευχθεί η
υπέρμετρη χορήγηση αντιμικροβιακών παραγόντων και να επιτευχθεί η στοχευμένη
θεραπεία των μυκητιασικών λοιμώξεων.
(EL)
Backround: Invasive fungal infections (IFI) comprise a multisystemic disease mainly caused by strains of Candida spp. (Invasive Candidiasis- 89.4%)(1). They can affect any organ and cause a multitude of clinical manifestations, ranging from an episode of fever to the onset of septic shock. Therefore, the need for targeted and effective intervention remains crucial. In recent years, an increasing trend of fungal infections has also been recorded in the Intensive Care Units, where the majority of critically ill patients is being treated, in whom complex invasive therapeutic interventions often take place. In addition, difficulties in the surveillance of infections and the administration of appropriate initial therapy arise from several factors such as the increasing resistance to echinocandins, which are the first- line treatment for IFI, the changing epidemiological distribution towards non- albicans Candida strains and the outbreaks of emerging multidrug- resistant C. auris.
Objective: The main objective of this study is to compare critically ill patients hospitalized in the ICU who developed a fungal bloodstream infection with patients who developed bacteremia and those who did not develop any bloodstream infection during their ICU hospitalization. Secondary objectives are a) the risk factors for the occurrence of fungal and bacterial bloodstream infections, b) the discriminating ability of the risk factors in the early differential diagnosis of candidemia versus bacteremia, c) the epidemiology of the pathogens most frequently identified in blood cultures in the ICU, d) the study of the resistance pattern against antifungal and antimicrobial treatment and e) the outcome of the patients.
Methods: This is a single- center retrospective observational study of patients admitted to the Intensive Care Unit of Venizeleio General Hospital during the period 2018-2023. Information on demographic, clinical, laboratory and microbiological data of each patient were collected. Patients were divided into groups according to whether a fungus (Group A) or bacteria (Group B) or no pathogen (Group C) was isolated from blood cultures. For each patient in group A, a match- case was selected from Groups B and C based on age (± 5 years), gender, duration of hospitalization (± 15 days) at the time of positive blood cultures at a ratio of 1:2:2. Patients with community acquired pathogens and patients with a hospitalization of less than 5 days were excluded from the study.
Results: 52 patients with candidemia, 103 patients with bacteremia and 101 patients without bloodstream infection were included in the study. From the candidemia group, the majority of strains isolated was non albicans Candida (N=29), whereas N= 16 strains comprised of Candida albicans. Twenty two strains (N= 22, 42%) were resistant to at least one antifungal agent, while non- albicans Candida recorded greater resistance pattern against antifungals (p<0.001). High Candida score (p<0.001) and immunodeficiency/immunosuppression (p=0.040) proved to be independent risk factors favoring the development of candidemia over bacteremia. In addition, the increased Candida score index (p<0.001), the prolonged use of invasive mechanical ventilation (p= 0.021) as well as the number of broad- spectrum antibiotics administered (p<0.001) are independent risk factors for the occurrence of candidemia versus the nonoccurrence of bloodstream infection. Regarding the outcome of patients with candidemia, independent predictive factors of mortality were the prolonged duration of mechanical ventilation (p=0.005) and hospitalization (p=0.016) as well as the laboratory markers NLR (p= 0.034), CRP (p=0.007), CRP/Alb (p=0.017), PLTs (p<0.001). Regarding the outcome of all patients included in the study, the occurrence of candidemia or even bacteremia was not an independent predictor of mortality neither in the ICU nor in the hospital.
Conclusion: In the present study, risk factors for the development of candidemia in critically ill patients included the high Candida score, the presence of immunodeficiency/immunosuppression, the prolonged duration of mechanical ventilation and the number of administered classes of antibiotics. Independent predictors for death in these patients included the prolonged duration of mechanical ventilation and hospitalization in the ICU, as well as the laboratory biomarkers NLR, CRP, CRP/Alb, PLTs on the day of positive blood culture. Using these data and applying a stricter infection stewardship program, the aim of this research is to implement appropriate therapeutic algorithms to avoid excessive administration of antimicrobial agents.
(EN)
University of Crete
