Τα τελευταία χρόνια η συστηματική μελέτη της παθοφυσιολογίας του άσθματος συνετέλεσε στην βαθύτερη κατανόηση των μηχανισμών και της παθολογίας του. Το άσθμα σήμερα θεωρείται μια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών, στην οποία σημαντικό ρόλο παίζουν τα Τ-λεμφοκύτταρα, τα μονοκύτταρα και τα ηωσινόφιλα κύτταρα. Η φλεγμονή των αεραγωγών, σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα, οδηγεί σε άλλοτε άλλου βαθμού αναστρέψιμο περιορισμό της ροής του αέρα στους αεραγωγούς, που εκδηλώνεται κλινικά με υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας και βήχα. Στην Κρήτη, που αποτελεί από γεωγραφική άποψη μια αυτοτελή ενότητα με ιδιαιτερότητα φυσικού περιβάλλοντος και κλιματολογικών συνθηκών, δεν έχουν γίνει διεξοδικές μελέτες σε παιδικό πληθυσμό με άσθμα. Το υψηλό κοινωνικό, ψυχολογικό και οικονομικό κόστος της χρόνιας νόσου, στο ασθματικό παιδί, δικαιολογούν απόλυτα τη λεπτομερή διερεύνηση της φύσης του παιδικού άσθματος στην Κρήτη. Σκοπός και προσδοκώμενοι στόχοι της παρούσας μελέτης ήταν η διεξοδική και λεπτομερής διερεύνηση της φύσης του παιδικού βρογχικού άσθματος στην Κρήτη. Η βαθύτερη γνώση του παιδικού άσθματος μπορεί να οδηγήσει σε αποδοτική αντιμετώπιση, με συνέπεια τον καλύτερο έλεγχο των ασθματικών κρίσεων σε κάθε παιδί, την ελάττωση της συχνότητας των κρίσεων και των εισαγωγών στο Νοσοκομείο, την πρόληψη των πιθανών αλλοιώσεων στον αναπτυσσόμενο παιδικό πνεύμονα και τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και της ποιότητας ζωής του ασθματικού παιδιού και της οικογένειάς του. Για το σκοπό αυτό μελετήθηκαν 196 παιδιά με βρογχικό άσθμα, που διαγνώσθηκαν και παρακολουθούνται στην Παιδοπνευμονολογική μονάδα της Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης. Μελετήσαμε αρχικά την παρουσία ατοπικών δεικτών σε παιδιά με βρογχικό άσθμα στην Κρήτη, που εμφανίζουν ασθματικούς παροξυσμούς με λοιμώξεις ή άλλους εκλυτικούς παράγοντες. Διαπιστώσαμε ότι, τα παιδιά με άσθμα στην Κρήτη έχουν υψηλούς δείκτες ατοπίας, όπως αυτοί εκφράζονται με τον προσδιορισμό της ολικής και της ειδικής IgE, σε ένα ή περισσότερα αλλεργιογόνα, ανεξάρτητα αν εκδηλώνουν παροξυσμούς με λοιμώξεις ή με την επίδραση άλλων εκλυτικών παραγόντων. Συγκεκριμένα, στον πληθυσμό που μελετήσαμε υψηλή ολική IgE βρέθηκε σε ποσοστά 56% στην ομάδα ασθενών, που εμφανίζουν ασθματικούς παροξυσμούς με λοιμώξεις και σε ποσοστό 65% στην ομάδα παιδιών, που εκδηλώνουν ασθματικούς παροξυσμούς χωρίς λοίμωξη. Υψηλή ειδική IgE (Rast θετικό) σε ένα ή περισσότερα κοινά αλλεργιογόνα βρέθηκε σε ποσοστό 49% και 65% αντίστοιχα (NSS). Όπως φάνηκε από τη μελέτη αυτή, οι λοιμώξεις του αναπνευστικού δεν αποδεικνύεται να προάγουν την ολική ή ειδική ευαισθητοποίηση περισσότερο ή λιγότερο από άλλους εκλυτικούς παράγοντες. Με άλλα λόγια στη μελέτη αυτή φάνηκε ότι, οι κοινές λοιμώξεις του αναπνευστικού, όπως και οι άλλοι εκλυτικοί παράγοντες στα παιδιά, περισσότερο αναδεικνύουν τα ευπαθή, γενετικά προδιατεθειμένα άτομα, που αργότερα θα αναπτύξουν ατοπία και άσθμα, ενώ δεν είναι γνωστό αν προδιαθέτουν για την ανάπτυξη ατοπίας και άσθματος. Ακολούθως μελετήθηκαν οι δείκτες ατοπίας (ολική και ειδική IgE) στα παιδιά με βρογχικό άσθμα στην Κρήτη, ανάλογα με την ηλικία, καθώς επίσης και οι διαφορές στους δείκτες ατοπίας ανάμεσα σε αστικό και αγροτικό παιδιατρικό πληθυσμό με άσθμα. Στον παιδικό πληθυσμό που μελετήσαμε, διαπιστώσαμε προοδευτικά αυξανόμενη συχνότητα ειδικής ευαισθητοποίησης σε κοινά περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα (dermatophagoides pteronyssinus, dermato-phagoides farinae, γύρις ελιάς, επιθήλια σκύλου και γάτας, parietaria judaika, μύκητες, πεύκο) μετά την βρεφική ηλικία. Το ποσοστό ατοπίας σε παιδιά <3 ετών βρέθηκε σχετικά χαμηλό, αυξάνεται προοδευτικά με την πάροδο της ηλικίας και κορυφώνεται στην εφηβική ηλικία. Τα παιδιά, που βρέθηκε να έχουν ευαισθητοποιηθεί σε ένα ή περισσότερα αλλεργιογόνα, διαπιστώθηκε ότι είχαν σε μεγαλύτερο ποσοστό βαρύτερο άσθμα, όπως αυτό καθορίζεται με τα κριτήρια της Διεθνούς Ομοφωνίας για την ταξινόμηση της βαρύτητας του άσθματος. Επιπλέον, διαπιστώσαμε ότι η βαρύτητα του άσθματος είναι ανάλογη με τον αριθμό των περιβαλλοντικών αλλεργιογόνων, στα οποία έχουν ευαισθητοποιηθεί οι ασθενείς με άσθμα. Οι ασθενείς με σοβαρό άσθμα παρουσιάζουν πολλαπλές αλλεργίες σε μεγαλύτερο ποσοστό και αυτό αναδεικνύει τη σημασία των παραπάνω ευρημάτων. Μεγάλο ποσοστό στο σύνολο των ασθενών με άσθμα, που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, παρουσίαζαν ευαισθητοποίηση σε κοινά αλλεργιογόνα (106/196: 54%), ανεξάρτητα από το είδος του εκλυτικού παράγοντα, που προκαλεί τους παροξυσμούς. Στο σύνολο του πληθυσμού, που μελετήσαμε, συχνότερα διαπιστώθηκε ευαισθητοποίηση στα ακάρεα dermato-phagoides pteronyssinus και dermatophagoides farinae. Επίσης, διαπιστώσαμε σημαντικές διαφορές στους δείκτες ατοπίας ανάμεσα σε αστικό και αγροτικό παιδιατρικό πληθυσμό με άσθμα. Συγκεκριμένα, 65% (71/109) των παιδιών με άσθμα από αστικές περιοχές είχαν υψηλή oλική IgE για την ηλικία τους και 62% (68/109) είχαν υψηλή ειδική IgE, ενώ 51% (44/87) των παιδιών με άσθμα από αγροτικές περιοχές είχαν υψηλή oλική IgE και 44%(38/87) υψηλή ειδική IgE αντίστοιχα (διαφορές αντίστοιχων ποσοστών στατιστικά σημαντικές). Περισσότερα παιδιά από αστικές περιοχές βρέθηκαν ευαισθητοποιημένα στα ακάρεα της οικιακής σκόνης και στα επιθήλια της γάτας. Δεν διαπιστώσαμε στατιστικά σημαντικές διαφορές ευαισθητοποίησης σε άλλα κοινά περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα (παριετάρια, μύκητες, γύρη της ελιάς, πεύκο), ανάμεσα στον αστικό και αγροτικό πληθυσμό της μελέτης. Τα παραπάνω φαίνεται να έχουν ιδιαίτερη σημασία όσον αφορά την προληπτική αντιμετώπιση του παιδικού άσθματος. Μελετήσαμε στη συνέχεια τη σχέση των λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος με το παιδικό βρογχικό άσθμα. Διαπιστώσαμε ότι τα παιδιά με βρογχικό άσθμα στην Κρήτη εμφανίζουν, σε υψηλό ποσοστό, ασθματικούς παροξυσμούς με λοιμώξεις του ανώτερου ή κατώτερου αναπνευστικού συστήματος (71% στον πληθυσμό της μελέτης). Επίσης βρέθηκε ότι, τα παιδιά που εμφανίζουν ασθματικούς παροξυσμούς, με την ευκαιρία αναπνευστικών λοιμώξεων, ξεκινούν το άσθμα τους σε μικρότερη ηλικία σε σχέση με τα παιδιά που εκδηλώνουν ασθματικούς παροξυσμούς με άλλους εκλυτικούς παράγοντες. Η παρουσία θετικού οικογενειακού ιστορικού άσθματος, ή καπνίσματος, ή και των δύο σε συγγενείς πρώτου βαθμού, παρόλο που διαπιστώθηκε σε υψηλά ποσοστά, βρέθηκε ανεξάρτητη από το είδος των εκλυτικών παραγόντων, που προκαλούν τους ασθματικούς παροξυσμούς. Δηλαδή, ο ρόλος των λοιμώξεων στην πρόκληση των ασθματικών παροξυσμών δεν ενισχύεται περισσότερο από ότι ο ρόλος άλλων παραγόντων από την παρουσία θετικού οικογενειακού ιστορικού άσθματος, σε συγγενείς α΄ πρώτου βαθμού, ή/και καπνίσματος στο περιβάλλον. Επιπλέον, η παρουσία των παραπάνω δεν φάνηκε να σχετίζεται με την πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων του άσθματος στα παιδιά, που εκδηλώνουν ασθματικούς παροξυσμούς με λοιμώξεις. Επειδή η συσχέτιση άσθματος λοιμώξεων βρέθηκε εμφανέστερη στις μικρές ηλικίες, η εφαρμογή μεμονωμένης συμπτωματικής αντιμετώπισης των ασθματικών παροξυσμών, που υποτροπιάζουν και συνδέονται με λοιμώξεις στην πρώιμη παιδική ηλικία, συχνά παρακάμπτει ή μεταθέτει το πρόβλημα της υποκείμενης νόσου με όλες τις συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής στον αναπτυσσόμενο παιδικό πνεύμονα. Ακολούθως μελετήσαμε την φαρμακευτική αντιμετώπιση του άσθματος στα παιδιά στην Κρήτη, πριν την οργάνωση και λειτουργία της Παιδοπνευμονολογικής μονάδας στην Κρήτη. Τα ευρήματα από τη μελέτη μας δείχνουν ότι, τα περισσότερα παιδιά με άσθμα στην Κρήτη, που εμφανίζουν ασθματικούς παροξυσμούς κατά τη διάρκεια κοινών αναπνευστικών λοιμώξεων, ελάμβαναν αντιβιοτικά μαζί με βρογχοδιασταλτικά φάρμακα. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα μικρότερα παιδιά με άσθμα (<6 ετών), στην ομάδα μελέτης, βρέθηκε ότι ελάμβαναν σε υψηλότερο ποσοστό (84% versus 68%) αντιβιοτικά, κατά τη διάρκεια των ασθματικών παροξυσμών τους. Τα παιδιά αυτά, επίσης, διαπιστώθηκε ότι ελάμβαναν πολύ συχνότερα αντιβιοτικά, κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου της ζωής τους, σε σχέση με υγιείς μάρτυρες. Η βραχυχρόνια χρήση των κορτικοειδών από το στόμα για την αντιμετώπιση της ασθματικής κρίσης, στο σύνολο των ασθενών της μελέτης (34%), βρέθηκε ανάλογη με άλλες μελέτες και υποδηλώνει ότι οι γιατροί, που ασχολούνταν με την φροντίδα υγείας του παιδιού, δίσταζαν να χρησιμοποιούν τα κορτικοειδή στην αντιμετώπιση των ασθματικών παροξυσμών. Μάλιστα, όταν οι ασθματικοί παροξυσμοί σχετίζονται με λοιμώξεις, το ποσοστό χορήγησης κορτικοειδών βρέθηκε ακόμη μικρότερο (23%). Εντυπωσιακά χαμηλά βρέθηκαν τα ποσοστά χορήγησης χρόνιας αντιφλεγμονώδους αγωγής στα παιδιά με βρογχικό άσθμα (12%), ακόμη και όταν τα παιδιά εμφάνιζαν σοβαρές ασθματικές κρίσεις. Τα παιδιά, που εμφάνιζαν ασθματικές κρίσεις με λοιμώξεις, ελάμβαναν σε ακόμη μικρότερα ποσοστά (7%) χρόνια αντιφλεγμονώδη αγωγή για το άσθμα τους. Τέλος, παρακολουθήσαμε εντατικά 118 παιδιά με μέτριο έως σοβαρό ενεργό άσθμα, που παραπέμφθηκαν στην Παιδοπνευμονολογική μονάδα της Παιδιατρικής Κλινικής, και καταγράψαμε με λεπτομέρεια τον αριθμό των ασθματικών παροξυσμών και των εισαγωγών στο Νοσοκομείο ένα χρόνο πριν και ένα χρόνο μετά την παρακολούθηση από εκπαιδευμένο κατάλληλα προσωπικό στο ειδικό Παιδοπνευμονολογικό ιατρείο. Στα παιδιά αυτά πραγματοποιήθηκε ανοσολογικός και αλλεργιολογικός έλεγχος (Rast ή/και δερματικές δοκιμασίες), δοκιμασία ιδρώτα και ακτινογραφία θώρακος, ενώ έλεγχος πνευμονικών λειτουργιών ήταν εφικτός σε 41 ασθενείς >6 ετών, πού πληρούσαν τα απαιτούμενα κριτήρια για αποδεκτή σπιρομέτρηση (όπως αυτά ορίστηκαν από την Αμερικανική και Ευρωπαϊκή Εταιρεία Νοσημάτων Θώρακος). Σε όλα τα παιδιά έγινε αναλυτική καταγραφή των ασθματικών παροξυσμών και των εισαγωγών, λόγω άσθματος, στο Νοσοκομείο ένα χρόνο πριν και ένα χρόνο μετά την έναρξη παρακολούθησης στο ειδικό ιατρείο. Ο αριθμός των εισαγωγών στο Νοσοκομείο ήταν 122 για το σύνολο των ασθενών κατά τη διάρκεια του έτους πριν την έναρξη της ειδικής παρακολούθησης. Κατά τη διάρκεια του έτους παρακολούθησης ο αριθμός των εισαγωγών στο σύνολο των ασθενών ήταν 19 (μείωση κατά 84%). Όπως προέκυψε από τη μελέτη, η μικρή μείωση των εισαγωγών, που αναμένεται λόγω της αύξησης της ηλικίας, δεν μπορεί να ευθύνεται για το σημαντικό αυτό ποσοστό. Ο αριθμός των ασθματικών παροξυσμών στο σύνολο των ασθενών της μελέτης ήταν 771 το προηγούμενο έτος και 230 κατά τη διάρκεια του έτους παρακολούθησης των ασθενών (μείωση κατά 71%). Αναδρομική μελέτη από τα στοιχεία 180 ασθενών ανάλογης ηλικίας και φύλου, που νοσηλεύτηκαν στην Παιδιατρική Κλινική, λόγω ασθματικών παροξυσμών και δεν είχαν στη συνέχεια τακτική παρακολούθηση, κατέδειξε μείωση 13% του αριθμού των εισαγωγών, λόγω ασθματικών παροξυσμών το αντίστοιχο χρονικό διάστημα (296 πριν και 257 μετά) και αυτό αντανακλά ότι κατά τη διάρκεια τουλάχιστον του έτους παρακολούθησης η συχνότητα εισαγωγών για άσθμα αναμένονταν σταθερή ή ελαφρά μειωμένη. Διαπιστώθηκε, επίσης, στατιστικά σημαντική διαφορά κατά την αξιολόγηση των παραμέτρων εκτίμησης (FEV1, FVC, PEEF) της αναπνευστικής λειτουργίας, πριν και μετά την παρακολούθηση σε ειδικό τμήμα, σε όσα παιδιά υποβλήθηκαν σε σπιρομέτρηση. Επιπλέον, θα πρέπει να αξιολογηθεί η αξιοσημείωτη μείωση του κόστους νοσηλείας κατά τη διάρκεια ενός έτους παρακολούθησης των ασθενών, που παρακολουθήσαμε, όπως αυτή εκφράζεται με το γινόμενο: (μέση διάρκεια νοσηλείας ασθενών με άσθμα σε ημέρες) Χ (αριθμός εισαγωγών το έτος) Χ (κόστος ανά ημέρα νοσηλείας). Υπολογίζοντας και το κόστος της χορηγούμενης φαρμακευτικής αγωγής το συνολικό κόστος υποτριπλασιάσθηκε (από 90.000 σε 25.000 ). Η μελέτη αυτή, που είναι η πρώτη σε Μεσογειακή χώρα και αφορά παιδιά, καταδεικνύει ότι το παιδικό βρογχικό άσθμα στην Κρήτη παρουσιάζει ομοιότητες, αλλά και αρκετές ιδιαιτερότητες και ουσιαστικές διαφοροποιήσεις, σε σχέση με άλλες περιοχές της Ελλάδας και άλλες χώρες, αλλά και ανάμεσα σε διαφορετικές πληθυσμιακές ομάδες του νησιού. Αποδεικνύεται ότι, η εντατική φροντίδα και παρακολούθηση των παιδιών με άσθμα οδηγεί σε σημαντική μείωση της νοσηρότητας του παιδικού άσθματος, όπως αυτή εκφράζεται με την μείωση του αριθμού των ασθματικών παροξυσμών και των εισαγωγών στο Νοσοκομείο. Η ερμηνεία των εντυπωσιακών μειώσεων, που διαπιστώσαμε, αντανακλά την αποτελεσματικότητα όχι μόνο της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής για τον έλεγχο του παιδικού άσθματος και των παροξυσμών του, αλλά και την αναγκαιότητα ειδικής φροντίδας και τακτικής παρακολούθησης του ασθματικού παιδιού και της οικογένειάς του.
(EL)
Asthma is a multifactorial disease of genetic, immunologic and environmental etiology. Many studies suggest that there has been a true increase in morbidity, despite recent advances in science which have improved our understanding of asthma and our abilities to manage it effectively. Its recent increasing prevalence is attributed to environmental changes, atopy and early childhood sensitization possibly interacting with genetic factors. We were interested in studying the nature of childhood asthma in Crete. We investigated if there is a relationship between atopy, respiratory infections and childhood asthma in Crete. We also evaluated the contribution of a well organized pediatric pulmonary outpatient clinic to the reduction of childhood asthma morbidity in our region. We included in the study a group of 196 randomly selected children aged one to fourteen years with the diagnosis of asthma who had been referred at the Pediatric Pulmonary Outpatient Clinic of the University Hospital of Heraklion, Crete. We first evaluated the presence of atopy by means of high IgE (higher than 150 IU/ml) and of specific sensitization (positive (2) radioallergosorbent test (Rast) for specific IgE antibodies, Pharmacia) to common aeroallergens i.e. dermatophagoides pteronyssinus and dermatophagoides farinae (d1 or d2), parietaria judaika, olive pollen, cat and dog epithelia, pine and fungi. The total IgE value was higher than normal in 56% of children with asthma when respiratory infections had been linked to the exacerbation of their asthma and in 65% of children with asthma and acute asthma exacerbations with other triggers. Specific sensitization to one or more common aeroallergens was found in 56% and 65% respectively. We also evaluated possible differences in atopic markers between asthmatic children in urban and rural areas in Crete. We found more urban (80%) than rural (63%) children having high IgE (p<0.01). More urban (56%) than rural (41%) children were sensitized to one or more common aeroallergens (p<0.01). More urban than rural children were sensitized against house dust mites, house dust and dog allergens while more rural than urban children were sensitized to parietaria judaica. The family history for asthma was similarly positive in urban (62%) and rural (66%) patients. The exposure to passive smoking was also similar between urban (60%) and rural (58%) patients Secondly we investigated if there is a relationship between respiratory infections, atopy and childhood asthma in Crete. Among the 196 with asthma, 139 (71%) had more than one reports of acute exacerbation of asthma disease during an acute respiratory tract infection. We found that children with acute exacerbations of asthma during acute respiratory infections, start having asthma symptoms earlier in their life. Prior to their initial visit to the specialized pediatric pulmonary outpatient clinic all children were receiving inhaled b2 agonists during acute asthma attacks. 74% (146/196) of the asthmatic children were receiving antibiotics with bronchodilators during acute asthma exacerbations, especially during the first year of their life. 34% (66/196) of the asthmatic children had received a short course of oral corticosteroid therapy while only 12% (24/196) had received long-term controller anti-inflammatory medications (cromoglycate or inhaled corticosteroids). We followed-up 118 of these asthmatic children, aged 1-14 years, at a special pediatric pulmonary outpatient clinic (PPOC). We evaluated the total number of hospital admissions due to asthma as well as asthma exacerbations during the 12 months before and 12 months after the regular followup care at the special pediatric pulmonary outpatient clinic. The total annual number of hospital admissions of the 118 children before and after the regular followup was 122 and 19 respectively (reduction of 84%). Similarly, the total number of asthma exacerbations was 771 before and 230 after the one-year follow-up (reduction of 71%). In this study, the observed decreasing trend in hospital admissions due to asthma and emergency room visits in addition to lung function improvement among children, can be attributed to regular follow up care of asthmatic patients in a well organized pediatric pulmonary outpatient clinic (PPOC), where both parents and patients are supervised and supported by health care professionals, well-educated to manage both chronic and acute symptoms of asthma. Prevention and asthma control are dependant on proper diagnosis of asthma, (which children have asthma), detection of asthma triggers and institution of proper medication to control symptoms and chronic lung inflammation. The above require accurate and specialized medical knowledge concerning asthma, proper patient education as well as a high patient-doctor continuity.
(EN)
University of Crete
