Εισαγωγή
Τα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα (ΧΑΝ) αποτελούν σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας
παγκοσμίως. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), η χρόνια αποφρακτική
πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) κατατάσσεται ως τρίτη αιτία θανάτου στον κόσμο, ενώ περίπου 262
εκατομμύρια άνθρωποι έχουν άσθμα. Το μεγαλύτερο φορτίο παρατηρείται σε περιοχές χαμηλών
οικονομικών πόρων, με το 90% των θανάτων από ΧΑΠ και το 80% των θανάτων από άσθμα να
εντοπίζονται σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. Στην Ελλάδα, οι επιπολασμοί της ΧΑΠ και
του άσθματος είναι σημαντικοί και εκτιμώνται στο 8,4% και 9% αντίστοιχα. Οι ενδείξεις συνιστούν
ότι η κατάσταση επιδεινώθηκε κατά την περίοδο της πρόσφατης οικονομικής κρίσης, η οποία επηρέασε
σημαντικά τόσο την υγεία του πληθυσμού, όσο και τις συμπεριφορές που σχετίζονται με μεγαλύτερο
κίνδυνο για την υγεία. Συγκεκριμένα, λόγω της αύξησης στην τιμή των συμβατικών καυσίμων,
παρατηρήθηκαν αυξήσεις στη χρήση των παραδοσιακών τζακιών καύσης βιομάζας για λόγους
οικιακής θέρμανσης, εκθέτοντας όλο και περισσότερους ανθρώπους στις δυσμενείς επιπτώσεις της
ρύπανσης του ενδο-οικιακού αέρα. Ταυτόχρονα, η επιδημία του καπνίσματος αποτελεί μείζον θέμα
στην Ελλάδα, καθώς η χώρα παρουσιάζει το μεγαλύτερο ποσοστό καπνίσματος στην Ευρωπαϊκή
Ένωση (42%). Επιπλέον, η ΧΑΠ και το άσθμα επιφέρουν ένα σημαντικό οικονομικό βάρος στους
ασθενείς και το σύστημα υγείας, με τα ετήσια κόστη διαχείρισης να εκτιμώνται στα 4.730 και 2.228,8
ευρώ ανά ασθενή αντίστοιχα. Η οικονομική κρίση επηρέασε την παροχή υπηρεσιών υγείας με
πολλαπλούς τρόπους, με τους αγροτικούς πληθυσμούς χαμηλών οικονομικών πόρων, οι οποίοι
εξυπηρετούνται κυρίως από την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), να πλήττονται δυσανάλογα.
Σκοπός και επιμέρους στόχοι
Ως μέρος του Ευρωπαϊκού (Horizon 2020) προγράμματος FRESH AIR, ο γενικός σκοπός της παρούσας
διατριβής ήταν να συμβάλει στη βελτίωση της πρόληψης, της διάγνωσης και της θεραπείας των ΧΑΝ
σε περιοχές ΠΦΥ με χαμηλούς πόρους, στο νησί της Κρήτης. Οι επιμέρους στόχοι της διατριβής ήταν:
1. Να διερευνήσει το κλινικό και οικονομικό φορτίο του άσθματος και της ΧΑΠ, ως ένδειξη της
κλινικό-οικονομικής επίδρασης των ΧΑΝ.
2. Να εξετάσει τις τοπικές αντιλήψεις και πεποιθήσεις γύρω από τα ΧΑΝ και να διερευνήσει πώς
αυτές σχετίζονται με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου για την υγεία.
3. Να μετρήσει τα επίπεδα της ρύπανσης του ενδο-οικιακού αέρα ως παράγοντα κινδύνου που
σχετίζεται με την οικονομική κρίση και να εξετάσει την έκθεση αυτή παράλληλα με δείκτες
αναπνευστικής υγείας.
18
4. Να αξιολογήσει την επίδραση της εκπαίδευσης στην «Πολύ Σύντομη Συμβουλή για το
Κάπνισμα» στις γνώσεις, την αυτό-αποτελεσματικότητα και την αυτό-αναφερόμενη κλινική
πρακτική γενικών/οικογενειακών ιατρών (ΓΙ).
5. Να εξετάσει τη δυνατότητα εφαρμογής ενός διαδικτυακού προγράμματος εκπαίδευσης και
ανατροφοδότησης στη σπιρομέτρηση (Spirometry360) μεταξύ ΓΙ.
6. Να προσαρμόσει ένα πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης (ΠΑ) και να διερευνήσει τη
δυνατότητα εφαρμογής και την επίδρασή του στις κλινικές εκβάσεις ασθενών με ΧΑΝ.
Μέθοδοι
Στόχος 1: Αρχικά, συλλέχθηκαν δευτερογενή δεδομένα για το κοινωνικό-οικονομικό φορτίο των ΧΑΝ
στην Ελλάδα μέσω βιβλιογραφικής ανασκόπησης. Επιπλέον, πρωτογενή δεδομένα συλλέχθηκαν από
100 ασθενείς με άσθμα ή/και ΧΑΠ, οι οποίοι προσέρχονταν διαδοχικά σε 10 δομές ΠΦΥ που είχαν
επιλεγεί μέσω κατευθυνόμενης δειγματοληψίας. Δεδομένα σχετικά με την κλινική κατάσταση, τις
δαπάνες υγείας και τις απώλειες στην παραγωγικότητα των ασθενών συλλέχθηκαν μέσω του
ερωτηματολογίου Εργασιακής Παραγωγικότητας και Αναπηρίας (Work Productivity and Impairment
- WPAI). Η ανάλυση των πρωτογενών δεδομένων έγινε με χρήση περιγραφικής στατιστικής.
Στόχος 2: Μια μελέτη παρατήρησης πραγματοποιήθηκε μεταξύ 200 κατοίκων από 20 τυχαία
επιλεγμένα χωριά. Δεδομένα σχετικά με τις αντιλήψεις, τις πεποιθήσεις και τις συμπεριφορές γύρω από
τα ΧΑΝ συλλέχθηκαν μέσω ενός ερωτηματολογίου, βασισμένου στο εργαλείο SETTING. Το
ερωτηματολόγιο ξεκινούσε εισάγοντας την ιστορία ενός ατόμου με τυπικά συμπτώματα ΧΑΝ, βάσει
της οποίας οι συμμετέχοντες απαντούσαν τις ερωτήσεις. Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με χρήση
περιγραφικής στατιστικής, ενώ πραγματοποιήθηκε λογιστική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση της
συσχέτισης μεταξύ πεποιθήσεων και συμπεριφορών υψηλού κινδύνου (κάπνισμα και χρήση καυσίμων
βιομάζας).
Στόχος 3: Πραγματοποιήθηκε μελέτη παρατήρησης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. Τα επίπεδα της
ρύπανσης του ενδο-οικιακού αέρα (PM2.5 και CO) μετρήθηκαν σε 32 νοικοκυριά, τα οποία
επιλέχθηκαν μέσω κατευθυνόμενης δειγματοληψίας, σε περιόδους εκτεταμμένης (μέτρηση αναφοράς)
έναντι χαμηλής (επαναξιολόγηση) οικιακής θέρμανσης. Τα αναπνευστικά συμπτώματα και οι κλινικές
εκβάσεις των ιδιοκτητών αξιολογήθηκαν μέσω ερωτηματολογίων. Τα δεδομένα αναλύθηκαν μέσω
περιγραφικής στατιστικής. Έλεγχοι McNemar’s και Wilcoxon Signed Rank χρησιμοποιήθηκαν για τη
διερεύνηση διαφορών στις εκβάσεις μεταξύ των δύο μετρήσεων.
Στόχος 4: Πραγματοποιήθηκε μελέτη παρατήρησης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. H εκπαίδευση
«Πολύ Σύντομη Συμβουλή για το Κάπνισμα» παραδόθηκε σε 29 ΓΙ, οι οποίοι είχαν επιλεγεί με
κατευθυνόμενη δειγματοληψία. Οι γνώσεις, η αυτό-αποτελεσματικότητα και η αυτό-αναφερόμενη
19
κλινική τους πρακτική αξιολογήθηκαν πριν, αμέσως μετά και ένα μήνα μετά την εκπαίδευση. Οι
αλλαγές σε κατηγορικά δεδομένα διερευνήθηκαν μέσω ελέγχων Cochranes’ Q με post-hoc McNemar’s.
Οι αλλαγές σε συνεχή δεδομένα διερευνήθηκαν μέσω ελέγχων Friedman’s με post-hoc Wilcoxon
Signed Rank.
Στόχος 5: Μια ποιοτική μελέτη διενεργήθηκε μεταξύ 5 ΓΙ οι οποίοι είχαν ολοκληρώσει το πρόγραμμα
εκπαίδευσης και ανατροφοδότησης Spirometry360. Οι ΓΙ συμμετείχαν σε μια ομάδα εστιασμένης
συζήτησης η οποία καθοδηγήθηκε από έναν οδηγό συνέντευξης που αναπτύχθηκε βάσει του
θεωρητικού Μοντέλου Χρόνιας Φροντίδας (Chronic Care Model). Η δυνατότητα εφαρμογής του
προγράμματος εκπαίδευσης και ανατροφοδότησης Spirometry360 αξιολογήθηκε επί τη βάσει της
αποδοχής, της παρακολούθησης, της περιεκτικότητας, της χρησιμότητας και της προστιθέμενης αξίας
του προγράμματος. Τα δεδομένα αναλύθηκαν μέσω θεματικής ανάλυσης.
Στόχος 6: Πραγματοποιήθηκε μια εφαρμοσμένης επιστήμης μελέτη παρατήρησης με
επαναλαμβανόμενες μετρήσεις και ποιοτικές συνεντεύξεις με ασθενείς και φορείς υλοποίησης. Σε ένα
αγροτικό κέντρο υγείας, ασθενείς με ΧΑΠ ή /και χρόνιο άσθμα παραπέμφθηκαν σε ένα τοπικά
προσαρμοσμένο πρόγραμμα ΠΑ. Το πρόγραμμα αποτελούνταν από 6 εβδομάδες άσκησης και
εκπαιδευτικών συναντήσεων και επιβλέπονταν από μια διεπιστημονική ομάδα φυσιοθεραπευτών,
νοσηλευτών και ΓΙ. Δεδομένα για τις εκβάσεις υγείας των ασθενών [κλίμακα δύσπνοιας (Medical
Research Council – MRC), Κλινικό Ερωτηματολόγιο για τη ΧΑΠ (Clinical COPD Questionnaire -
CCQ), Ερωτηματολόγιο Αξιολόγησης της ΧΑΠ (COPD Assessment Test - CAT), Ερωτηματολόγιο St.
George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), Ερωτηματολόγιο Υγείας του Ασθενούς (Patient Health
Questionnaire - PHQ-9), Τεστ βάδισης Incremental Shuttle Walking Test (ISWT)] συλλέχθηκαν πριν
και μετά τη συμμετοχή τους στο πρόγραμμα. Οι αλλαγές σε κατηγορικά δεδομένα διερευνήθηκαν μέσω
ελέγχων Fisher’s exact. Οι αλλαγές στα συνεχή δεδομένα ερμηνεύτηκαν επί τη βάσει της Ελάχιστης
Κλινικά Σημαντικής Διαφοράς (ΕΚΣΔ). Τα ποιοτικά δεδομένα αναλύθηκαν με χρήση θεματικής
ανάλυσης.
Αποτελέσματα
Στόχος 1: Συνολικά, 100 ασθενείς συμμετείχαν στη μελέτη [60.0% άνδρες, διάμεση
(ενδοτεταρτιμοριακό εύρος- - IQR) ηλικία: 72,5 (15) έτη]. Η διάμεση (IQR) τιμή των αναφερόμενων
επισκέψεων σε ΓΙ τους τελευταίους τρεις μήνες ήταν 1 (2) (με κάλυψη στο 93% των επισκέψεων) και
των επισκέψεων σε πνευμονολόγους ήταν 0 (1) (με κάλυψη στο 61,0% των επισκέψεων). Σε περίπτωση
μηδενικής κάλυψης, η διάμεση (IQR) τιμή της συμμετοχής ήταν 35 (14) ευρώ για την επίσκεψη σε ΓΙ
και 32,5 (20) ευρώ για επίσκεψη σε πνευμονολόγο. Οι διαγνωστικοί έλεγχοι και οι φαρμακευτικές
αγωγές που πραγματοποιήθηκαν τον τελευταίο χρόνο καλύπτονταν στο 78,9% και 76,5% των
20
περιπτώσεων αντίστοιχα. Σε περίπτωση μηδενικής κάλυψης, η διάμεση (IQR) τιμή της συμμετοχής
ήταν 45 (28) και 20 (10) ευρώ αντίστοιχα. Κατά την αναγωγή των αναφερόμενων δαπανών υγείας σε
ετήσια βάση, οι επισκέψεις σε πνευμονολόγο αποτέλεσαν τις υψηλότερες συμμετοχές [διάμεση (IQR)
τιμή 150 (80) ευρώ], αντιστοιχώντας σε ένα αδρό 2,5% του ετήσιου εισοδήματος των ασθενών. Μεταξύ
των εργαζόμενων συμμετεχόντων (n=15), η διάμεση (IQR) τιμή των ωρών εργασίας που χάθηκαν λόγω
ΧΑΝ ήταν 2 (6). Συνολικά, η διάμεση (IQR) τιμή του βαθμού παρεμπόδισης των δραστηριοτήτων
λόγω ΧΑΝ κατά την προηγούμενη εβδομάδα ήταν 4 (5) (βαθμολογία σε 0-10-κλίμακα Likert).
Στόχος 2: Συνολικά, 200 κάτοικοι [46,5% άνδρες, διάμεση (IQR) ηλικία: 60 (31) έτη] συμμετείχαν
στη μελέτη. Όσον αφορά την αντιλαμβανόμενη ταυτότητα των ΧΑΝ, περίπου οι μισοί συμμετέχοντες
(51,5%) συνέδεαν τα αναπνευστικά συμπτώματα με κάποια αναπνευστική νόσο. Ενώ 67,5% των
συμμετεχόντων συμφωνούσαν ισχυρά ότι το κάπνισμα προκαλεί αναπνευστικά συμπτώματα, το
αντίστοιχο ποσοστό για τη ρύπανση του ενδο-οικιακού αέρα ήταν 8,5%. Αναφορικά με την
αντιλαμβανόμενη ευπάθεια, το 36% των συμμετεχόντων ανέφεραν ότι ήταν αρκετά πιθανό να
αναπτύξουν αναπνευστικά συμπτώματα. Περίπου οι μισοί (50,5%) θα ανησυχούσαν αρκετά σε
περίπτωση τέτοιων συμπτωμάτων και 55,5% ανέφεραν ότι μια τέτοια κατάσταση θα επηρέαζε τη ζωή
τους αρκετά. Συνολικά, 73,5% του δείγματος ήταν καπνιστές, ενώ 61,0% χρησιμοποιούσαν καύσιμα
βιομάζας. Η καπνιστική συμπεριφορά συσχετίστηκε αντίστροφα με τη γνώμη του κοινωνικού
περιβάλλοντος των συμμετεχόντων αναφορικά με τη σημασία της αναζήτησης ιατρικής βοήθειας
(Σχετικός Λόγος-ΣΛ=0,628, 95%Διάστημα Εμπιστοσύνης-ΔΕ: 0.401-0.985) και την αντιλαμβανόμενη
διάρκεια της νόσου (OR=0.742, 95%CI: 0,545, 1,010), ενώ παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση με την
αντιλαμβανόμενη ευπάθεια (ΣΛ=2,225, 95%ΔΕ: 1,401-3,534) και την ύπαρξη προηγούμενης
διάγνωσης ΧΑΝ (ΣΛ=2,992, 95%ΔΕ: 1,135-7,887). Η χρήση καυσίμων βιομάζας συσχετίστηκε μόνο
με τον αντιλαμβανόμενο έλεγχο επί της ασθένειας (ΣΛ=1,537, 95%ΔΕ: 1,106-2,137).
Στόχος 3: Στα 32 νοικοκυριά που συμμετείχαν, η μέση τιμή των επιπέδων PM2.5 δεν ήταν στατιστικά
σημαντικά διαφορετική μεταξύ των μετρήσεων (36,34 µg/m3 vs. 54,38 µg/m3
, p-value=0,60), όμως
ξεπερνούσε τις οδηγίες του ΠΟΥ για την ποιότητα του αέρα (25 µg/m3 για τον 24-ωρο μέσο). Τα μέσα
επίπεδα CO βρέθηκαν στα 0.56 ppm κατά τη μέτρηση αναφοράς και στα 0.34 ppm κατά την
επαναξιολόγηση (p-value=0,414), ενώ τα μέγιστα επίπεδα CO έφτασαν τα 26,1 ppm στην αρχική
μέτρηση και τα 9,72 ppm στην επαναξιολόγηση (p-value=0,007). Αυτές οι τιμές ήταν κάτω από τις
οδηγίες του ΠΟΥ (26,6 ppm για μια ώρα και 6,1 ppm για τον 24-ωρο μέσο). Συνολικά, 90,6% των
νοικοκυριών χρησιμοποιούσαν ξυλόσομπες ή τζάκια για θέρμανση, αλλά τα μισά από αυτά διέθεταν,
επίσης, μοντέρνες συσκευές καθαρών καυσίμων. Όλες οι διαφορές μεταξύ των συσκευών που υπήρχαν
έναντι αυτών που χρησιμοποιούνταν στα νοικοκυριά αποδίδονταν από τους ιδιοκτήτες σε οικονομικούς
λόγους. Και στις δύο αξιολογήσεις, τα πιο συχνά αναπνευστικά συμπτώματα που αναφέρθηκαν από
τους ιδιοκτήτες [N=42, 72,7% γυναίκες, μέση (τυπική απόκλιση) ηλικία: 66,8 (14,9) έτη] ήταν το
φλέγμα (27,3% έναντι 15,2%, p-value=0,34) και ο βήχας (24,2% έναντι 12,1%, p-value=0,22).
21
Λιγότεροι από τους μισούς συμμετέχοντες (48,5%) ήξεραν ότι η καύση βιομάζας σε εσωτερικούς
χώρους για λόγους θέρμανσης μπορεί να βλάψει την υγεία.
Στόχος 4: Συνολικά, 29 ΓΙ παρακολούθησαν την εκπαίδευση [62,1% άνδρες, διάμεση (IQR) ηλικία:
44,5 (5,8) έτη]. Ένα κενό στη γνώση των ΓΙ παρατηρήθηκε αναφορικά με την αντίδραση των ασθενών
τους στη συμβουλή για διακοπή του καπνίσματος, καθώς αυτή η ερώτηση απαντήθηκε σωστά μόνο
από το 31,0% των συμμετεχόντων στην αξιολόγηση αναφοράς. Στατιστικά σημαντικές αυξήσεις
παρατηρήθηκαν στην αυτό-αποτελεσματικότητα των ΓΙ να συμβουλεύουν τους ασθενείς τους για τους
καλύτερους τρόπους διακοπής [διάμεσο (IQR) σκορ: 3 (1) πριν, 5 (2) αμέσως μετά και 4 (2) ένα μήνα
μετά την εκπαίδευση, p-value=0,002] και να δρουν βάσει της απόφασης των ασθενών [διάμεσο (IQR)
σκορ: 3 (0) πριν, 4 (2) αμέσως μετά και 4 (1) ένα μήνα μετά την εκπαίδευση, p-value=0,030]. Οι
αυξήσεις που καταγράφηκαν στην αυτό-αναφερόμενη παροχή των στοιχείων της «Πολύ Σύντομης
Συμβουλής» (ΕΡΩΤΗΣΗ, ΣΥΜΒΟΥΛΗ, ΔΡΑΣΗ) από τους ΓΙ, δεν ήταν στατιστικά σημαντικές.
Στόχος 5: Οι ΓΙ ανέφεραν ότι η εκπαίδευση Spirometry360 αύξησε την αυτοπεποίθησή τους στο να
πραγματοποιούν σπιρομέτρηση και να ερμηνεύουν τα αποτελέσματά, σημειώνοντας τη χρησιμότητά
της στο να ενεργοποιεί την έγκαιρη παραπομπή σε εξειδικευμένη φροντίδα. Σύμφωνα με τους ΓΙ, η
εκπαίδευσή και η πρακτική τους είχαν άμεση επίδραση στους ασθενείς, καθώς έδωσαν την ευκαιρία
σε εκείνους που δεν είχαν άμεση πρόσβαση σε διαγνωστικούς ελέγχους να παρακολουθηθούν και να
παραπεμφθούν κατάλληλα. Το φορτωμένο εργασιακό πρόγραμμα και η έλλειψη εξοπλισμού
αναφέρθηκαν ως εμπόδια στην παρακολούθηση της εκπαίδευσης και την επακόλουθη πρακτική. Ο κατ’
απαίτηση και χρονικά αποδοτικός σχεδιασμός της εκπαίδευσης αναφέρθηκαν ως κύριοι παράγοντες
διευκόλυνσης της παρακολούθησης, ενώ η εμπιστοσύνη των ασθενών στους ΓΙ αναφέρθηκε ως κύριος
παράγοντας διευκόλυνσης της πραγματοποίησης σπιρομέτρησης στην καθημερινή κλινική πράξη.
Στόχος 6: Συνολικά, 31 ασθενείς με ΧΑΠ ή/και χρόνιο άσθμα ολοκλήρωσαν το 6-εβδομάδων
πρόγραμμα ΠΑ (55,0% γυναίκες, μέση ηλικία 67,2 έτη). Η μέση τιμή της κλίμακας δύσπνοιας MRC
μειώθηκε κατά 1,03 βαθμούς, φτάνοντας την ΕΚΣΔ του 1 βαθμού. Ο μέσος χρόνος καθίσματοςέγερσης μειώθηκε κατά 2,41 δευτερόλεπτα, μια διαφορά κοντά στην ΕΚΣΔ των 2,3 δευτερολέπτων. Η
μέση απόσταση βάδισης (ISWT) αυξήθηκε κατά 87,39 μέτρα, ξεπερνώντας κατά πολύ την ΕΚΣΔ των
47,5 μέτρων. Το μέσο ολικό σκόρ του κλινικού ερωτηματολογίου για τη ΧΑΠ (CCQ) μειώθηκε κατά
0,53 μονάδες, μια διαφορά πάνω από την ΕΚΣΔ των 0,4 μονάδων. Το μέσο σκορ του ερωτηματολογίου
αξιολόγησης της ΧΑΠ (CAT) μειώθηκε κατά σχεδόν 6 μονάδες, ξεπερνώντας την ΕΚΣΔ των 2
μονάδων. Το μέσο ολικό σκορ του ερωτηματολογίου SGRQ μειώθηκε κατά 23 μονάδες, μια διαφορά
υψηλότερη της ΕΚΣΔ των 4 μονάδων. Το μέσο σκορ της κλίμακας Karnofsky βελτιώθηκε κατά 9,67
μονάδες. Τα σκορ των ερωτηματολογίων υγείας των ασθενών (PHQ-9) ήταν χαμηλά ήδη από την
αρχική αξιολόγηση, παρ’ όλα αυτά παρατηρήθηκε μια μείωση κατά 1,10 βαθμούς. Τα άμεσα οφέλη
22
της ΠΑ και η ανάγκη εφαρμογής παρόμοιων πρωτοβουλιών στις απομακρυσμένες περιοχές
υπερτονίστηκαν από τους συμμετέχοντες.
Συμπεράσματα
Ξεκινώντας από την αξιολόγηση της κοινωνικό-οικονομικής επίδρασης των ΧΑΝ στην Ελλάδα
(στόχος 1), τα ευρήματα της παρούσας διατριβής συνιστούν ότι η διαχείριση του έμμεσου φορτίου των
ΧAN, συμπεριλαμβανομένης της παρεμπόδισης των καθημερινών δραστηριοτήτων, φαίνεται να
αποτελεί μια σημαντική περιοχή-στόχο για τις παρεμβάσεις υγείας.
Αναφορικά με τους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την εφαρμογή και υιοθέτηση
παρεμβάσεων υγείας (στόχος 2), η γνώμη του κοινωνικού περιβάλλοντος και η αντιλαμβανόμενη
σοβαρότητα της νόσου ήταν ειδικοί-για-το-υφιστάμενο-πλαίσιο προσδιοριστές της καπνιστικής
συμπεριφοράς, και η γνώση αυτή μπορεί να φανεί χρήσιμη κατά το σχεδιασμό σχετικών παρεμβάσεων.
Τα παρατηρούμενα επίπεδα της ρύπανσης του ενδο-οικιακού αέρα ξεπερνούσαν τις διεθνείς οδηγίες
για την ποιότητα του εισπνεόμενου αέρα (στόχος 3), επιβεβαιώνοντας την επιστροφή σε βλαβερές
πρακτικές κατά την περίοδο της Ελληνικής οικονομικής κρίσης. Το συγκεκριμένο εύρημα συνιστά ότι
οι στρατηγικές συνηγορίας για την ενεργειακή φτώχεια, αύξησης της επίγνωσης και ενδυνάμωσης των
κοινοτήτων μπορεί να είναι ιδιαίτερης σημασίας σε περιόδους λιτότητας.
Ως προς τη διαχείριση της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου, φάνηκε ότι υπάρχει χώρος για αύξηση της
επίγνωσης γύρω από τη ρύπανση του ενδο-οικιακού αέρα (στόχοι 2 και 3). Όμως, πιο δραστικές λύσεις
φαίνεται να είναι απαραίτητες για το κάπνισμα καθώς, παρά την ύπαρξη ενημέρωσης/επίγνωσης, τα
ποσοστά καπνίσματος ήταν υψηλά σε όλες τις μελέτες της διατριβής. Η εκπαίδευση στην «Πολύ
Σύντομη Συμβουλή» φάνηκε να επηρεάζει την αυτό-αποτελεσματικότητα των ΓΙ στο να συμβουλεύουν
τους ασθενείς τους σχετικά με τη διακοπή του καπνίσματος, υποδηλώνοντας ότι, στην περίοδο που
έπεται της κρίσης, η εκπαίδευση ΓΙ στην παροχή αποτελεσματικής στήριξης για τη διακοπή του
καπνίσματος κατά την καθημερινή κλινική πράξη μπορεί να εξεταστεί περαιτέρω ως μια στρατηγική
αντιμετώπισης του καπνίσματος και πρόληψης των ΧΑΝ.
Σχετικά με τη βελτίωση της διάγνωσης των ΧΑΝ (στόχος 5), φάνηκε ότι, για αγροτικούς πληθυσμούς
χωρίς άμεση πρόσβαση σε διαγνωστικές επιλογές, η εκπαίδευση ΓΙ στην πραγματοποίηση ελέγχων
πνευμονικής λειτουργίας μπορεί να φανεί χρήσιμη για τη βελτίωση της υπο- ή της λανθασμένης
διάγνωσης, διευκολύνοντας την κατάλληλη παρακολούθηση και την έγκαιρη παραπομπή σε
εξειδικευμένη φροντίδα.
Η λειτουργία ενός προγράμματος ΠΑ (στόχος 6) για πρώτη φορά σε επίπεδο αγροτικής περιφέρειας
και Ελληνικής ΠΦΥ έδειξε ότι τέτοιες χαμηλού κόστους, ανθρωποκεντρικές και ενδυναμωτικές
23
προσεγγίσεις μπορεί να αποτελέσουν μια εφικτή, ωφέλιμη και αποδεκτή επιλογή για τη θεραπεία των
ΧΑΝ σε περιοχές χαμηλών πόρων.
Κλείνοντας, οι μελέτες που πραγματοποιήθηκαν φέρουν τους περιορισμούς που πηγάζουν από τους
σχεδιασμούς και τα μικρά τους δείγματά καθιστώντας την περαιτέρω έρευνα απαραίτητη για την
επιβεβαίωση των ευρημάτων
(EL)
Introduction
Chronic respiratory diseases (CRDs) constitute a significant public health problem globally. According
to the World Health Organization (WHO), chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ranks as the
third cause of death worldwide, while about 262 million people suffer from asthma. The greatest burden
is observed in low-resource settings, with over 90% of COPD deaths and 80% of asthma deaths
occurring in low-and-middle income countries. In Greece, COPD and asthma prevalence is substantial,
estimated at 8.4% and 9% respectively. Evidence suggests that the situation has worsened during the
recent economic crisis which significantly affected population health and risk behaviours. In particular,
due to the increases in prices of conventional fuel oils, increases were observed to the use of traditional
biomass-burning fireplaces for domestic heating purposes, exposing more and more people to the
adverse respiratory effects of household air pollution (HAP). At the same time, the tobacco epidemic is
a major issue in Greece, since the country exhibits the highest rate of smoking in the European Union
(42%). Additionally, COPD and asthma place substantial financial burden on patients and the healthcare
system, with the annual management costs being estimated at €4,730 and €2,281.8 per patient
respectively. The economic crisis has further impacted healthcare provision in multiple ways, with lowresource rural populations, mainly served by primary health care (PHC), being disproportionally
affected.
Aim and objectives
As part of the European (Horizon 2020) FRESH AIR project, the overall aim of the present thesis was
to contribute to the improvement of prevention, diagnosis and treatment of CRDs in low-resource PHC
settings on the island of Crete, Greece. The specific objectives of this thesis were:
1. To assess the clinical and economic burden of asthma/COPD, illustrating the local healtheconomic impact of CRDs.
2. To explore context-specific community beliefs and perceptions towards CRDs and examine
how these are related to risk behaviours.
3. To measure levels of HAP, as a risk factor related to the recent economic crisis and examine
exposure in parallel to respiratory health outcomes.
4. To assess the impact of a ‘Very Brief Advice (VBA) on Smoking’ educational module on
general practitioners’ (GPs) knowledge, self-efficacy and self-reported practice
5. To assess the applicability of a remote spirometry training and feedback program (Spirometry
360) among local GPs.
13
6. To adapt a pulmonary rehabilitation (PR) programme and examine its applicability and impact
on health outcomes of patients with CRDs.
Methods
Objective 1: Secondary data on the socioeconomic burden of CRDs in Greece were firstly collected
through a scoping literature review. Additionally, primary data were collected through an observational
study of 100 patients with asthma and/or COPD, consecutively visiting 10 purposively selected PHC
services. Data on clinical status, healthcare expenditure and productivity losses were collected using
the Work Productivity and Impairment (WPAI) questionnaire. Primary data were analyzed using
descriptive statistics.
Objective 2: An observational study was conducted among 200 community members from 20 randomly
selected villages. Data on beliefs, perceptions and behaviours towards CRD were collected through a
questionnaire based on the SETTING tool. The questionnaire introduced a vignette describing typical
symptoms of CRDs which was reflected upon and used to answer the questions. Data were analyzed
descriptively, while binary logistic regression was used to examine how perceptions affected risk
behaviors (smoking and solid fuel use).
Objective 3: An observational study with repeated design was conducted. HAP levels (PM2.5 and CO)
were measured in 32 purposively selected rural households at two periods reflecting lesser (baseline)
versus extensive (follow-up) domestic heating. Respiratory symptoms and clinical outcomes of
household residents were assessed using questionnaires. Data were analysed descriptively. McNemar’s
and Wilcoxon Signed Rank tests were used to explore differences in outcomes between measurements.
Objective 4: An observational study with repeated design was conducted. The VBA on Smoking
training was delivered to purposively selected general practitioners (GPs). Τheir knowledge, selfefficacy and self-reported practice were assessed before, after and one moth following the training.
Changes in categorical outcomes were explored through Cochranes’ Q tests with post-hoc McNemar’s
test. Changes in quantitative outcomes were explored through Friedman’s tests and post-hoc Wilcoxon
Signed Rank tests.
Objective 5: A qualitative study was conducted among 5 GPs who had completed the Spirometry360
training and feedback programme. GPs participated in a focus group discussion which was guided by
an interview guide developed on the basis of the Chronic Care Model. Applicability of the
Spirometry360 training and feedback programme was accessed in terms of reception, attendance,
comprehensiveness, usefulness and added value. Data were analysed using thematic analysis.
Objective 6: An observational implementation science study with repeated design and qualitative
interviews with patients and stakeholders was conducted. In a rural primary healthcare centre, patients
14
with COPD and/or asthma were referred to a locally adapted PR programme. The programme
comprised of 6 weeks of exercise and education sessions, supervised by a multidisciplinary team of
physiotherapists, nurse and general practitioner. Patient outcomes [Medical Research Council (MRC)
breathlessness scale, Clinical COPD Questionnaire (CCQ), COPD Assessment Test (CAT), St.
George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Incremental
Shuttle Walking Test (ISWT)] were collected before and after the programme. Changes in categorical
outcomes were explored with Fisher’s exact test. Changes in continuous outcomes were interpreted
based on minimum clinically important differences of (MCID). Qualitative outcomes (feasibility,
acceptability) were analysed using thematic analysis.
Results
Objective 1: A total of 100 patients participated in the study [60.0% men, median (IQR) age: 72.5 (15)
years]. Participants reported a median (IQR) of 1 (2) visit to the GP the last three months (reimbursed
93% of the time) and 0 (1) visits to the pulmonologist (reimbursed 61.0% of the time). In case of no
reimbursement, the median (IQR) co-payments were 35 (14) euros for GP and 32.5 (20) euros for
pulmonologist visits. Diagnostic tests and medications performed during the last year were reimbursed
78.9% and 76.5% of the time respectively. If not reimbursed, the median (IQR) out-of-pocket payments
were 45 (28) and 20 (10) euros respectively. If all reported healthcare expenditure is annualized, visits
to the pulmonologist represent the highest out-of-pocket payments [median (IQR) of 150 (80) euros],
accounting for a raw 2.5% of annual income of patients. Among employed participants (n=15), the
median (IQR) of working hours missed due to CRD during the past week was 2 (6). Overall, the median
(IQR) degree of activity impairment due to CRD in the past week was 4 (5) (scored in 0-10-point Likert
scale).
Objective 2: Overall, 200 community members [46.5% men, median (IQR) age: 60 (31) years] were
recruited. In terms of perceived identity, about half of participants (51.5%) linked respiratory symptoms
presented in the vignette to a respiratory condition. While 67.5% strongly agreed that smoking causes
respiratory symptoms, the respective percentage for HAP was 8.5%. In terms of susceptibility, 36% of
participants reported that they were fairly likely to develop respiratory symptoms. About half (50.5%)
would be fairly concerned about such symptoms and 55.5% mentioned that such a condition would
affect their lives fairly much. Overall, 73.5% of the sample were smokers, while 61.0% were using
biomass fuels. Smoking behaviour was inversely associated with the opinion of peoples’ social
environment on the importance of seeking medical help (Odds Ratio - OR=0.628, 95%Confidence
Interval - CI: 0.401-0.985) and perceived duration of disease (OR=0.742, 95%CI: 0.545, 1.010) and
positively associated with perceived susceptibility (OR=2.225, 95%CI: 1.401-3.534) and presence of
previous CRD diagnosis (OR=2.992, 95%CI: 1.135-7.887). Biomass fuel use was associated only with
perceived control over the disease (OR=1.537, 95%CI: 1.106-2.137).
15
Objective 3: In the 32 participating households, mean PM2.5 were not significantly different between
measurements (36.34 µg/m3 vs. 54.38 µg/m3
, p-value=0.60) but exceeded the WHO air quality
guidelines (25 µg/m3 for 24 hours mean). Mean CO levels were found at 0.56 ppm at baseline versus
0.34 ppm at follow-up (p-value=0.414), while maximal CO levels reached 26.1 ppm at baseline versus
9.72 ppm at follow-up (p-value=0.007). These values were below the WHO cut-off points (26.6 ppm
for 1 hour and 6.1 ppm for 24 hours mean). In total, 90.6% of households were using wood burning
stoves or fireplaces for heating, but half of them also owned clean fuel devices. The differences between
devices that were owned versus those that were used were attributed to financial reasons. In both
assessments, the most frequent respiratory symptoms reported by household residents [N=42, 72.7%
women, mean (SD) age: 66.8 (14.9) years] were phlegm (27.3% versus 15.2%; p-value=0.34) and cough
(24.2% versus 12.1%; p-value=0.22). Less than half of participants (48.5%) knew that indoor biomass
burning for heating could harm their health.
Objective 4: Overall, 29 GPs attended the training [62.1% men, median (IQR) age: 44.5 (5.8) years].
A knowledge gap seemed to exist regarding their patients’ reaction to smoking cessation advice, since
this question was answered correctly only by 31.0% of participants at baseline. Statistically significant
increases were found in GPs’ self-efficacy in advising patients on the best methods of quitting [median
(IQR) score: 3 (1) pre-training, 5 (2) post-training and 4 (2) at follow-up; p-value=0.002] and acting on
patients’ decision [median (IQR) score: 3 (0) pre-training, 4 (2) post-training and 4 (1) at follow-up; pvalue=0.030]. Increases documented in GPs’ self-reported delivery of VBA elements (ASK, ADVICE,
ACT) were not statistically significant.
Objective 5: GPs indicated that the training increased their confidence in performing spirometry and
interpreting results, pointing out its usefulness in enabling timely referral to specialized care. According
to GPs, their training and practice had a direct impact on patients, as it provided the opportunity to those
lacking direct access to diagnostic testing to be monitored or referred accordingly. Busy working
schedules and lack of equipment were reported barriers to training attendance and subsequent practice.
The on-demand and time-effective nature of the training were mentioned as facilitators to attendance,
while the trust of patients to their family doctors was reported as a facilitator of continuing spirometry
performance in clinical practice.
Objective 6: Thirty-one patients with COPD and/or chronic asthma completed the 6-week PR
programme (55.0% women, mean age of 67.2 years). Mean MRC dyspnoea scale was reduced by 1.03
points, reaching the MCID of 1. The mean sit-to-stand time was reduced by 2.41 seconds, a change
close to the MCID of 2.3 seconds. The mean ISWT increased by 87.39 meters, greatly exceeding the
MCID of 47.5 meters. The mean CCQ total score was reduced by 0.53 units, a difference above the
MCID of 0.4. Mean CAT score dropped by almost 6 units, exceeding the MCID of 2. The mean SGRQ
total score decreased by 23 units, a difference higher than the MCID of 4. The mean Karnofsky score
16
was improved by 9.67 units. PHQ-9 scores were low already from baseline, yet a reduction of 1.10
points was observed. The direct PR benefits and the necessity of implementing similar initiatives in
remote areas were highlighted.
Conclusions
Starting with assessing the socioeconomic burden of CRDs in Greece (objective 1), the findings of this
thesis suggested that relieving the indirect burden of CRDs, including activity impairment, seems to be
an important area to be targeted by health interventions.
Considering the factors that may influence implementation and adoption of health interventions
(objective 2), the opinion of the social environment and perceived disease severity were context-specific
predictors of smoking behaviour and this may be useful to consider when respective actions are
designed.
Levels of HAP exceeding the air quality guidelines were documented (objective 3), confirming the
return to harmful practices during Greece’s austerity. This result indicates that strategies and policies
to advocate for fuel poverty, raise awareness and empower communities may be of particular
importance during austerity periods.
In terms of addressing exposure to risk factors, there seemed to be space for raising public awareness
regarding HAP (objectives 2 and 3). However, more drastic actions seem to be needed for smoking, as
despite presence of awareness, rates were high in all thesis studies. The VBA training (objective 4)
appeared to influence GPs self-efficacy in advising patients on smoking cessation, suggesting that, in a
period following austerity, GPs’ training in providing effective smoking cessation support during their
daily practice may be further examined as a strategy for addressing tobacco use and contributing to
CRDs’ prevention.
In terms of improving CRD diagnosis (objective 5), it was suggested that, for rural populations who
may lack direct access to diagnostic options, training GPs in lung function testing may be helpful for
improving under- or mis-diagnosis and facilitating proper monitoring and timely referral to specialized
care.
The function of a PR programme (objective 6) for the first time in the rural periphery and Greek PHC
suggested that such low-cost, patient-centered and empowering approaches may be a feasible, beneficial
and acceptable option for the treatment of CRD in low-resource settings.
Lastly, performed studies are limited by their designs and small samples and further research is required
to confirm results.
(EN)
