Βιβλιογραφία : σ. 32 - 33
During chronic kidney disease, mineral homeostasis is disrupted, affecting the entire skeleton and leading to bone disorders. This complication, known as chronic kidney disease-mineral and bone disorders (CKD-MBD), manifests as one or combination of the following: i) abnormalities of calcium, phosphorus, parathormone or vitamin d metabolism, ii) abnormalities in bone turnover, mineralization, volume, linear growth, or strength, ii) vascular or other soft-tissue calcification.
Patients with end-stage chronic kidney disease on dialysis and CKD-MBD are at increased risk of bone fractures, vascular calcification, and cardiovascular events. Therefore, diagnosis, monitoring, and treatment of this syndrome are essential.
The gold standard diagnostic examination for these bone disorders is bone biopsy, although it is invasive and rarely used for routine monitoring. It is indicated in cases of contradictory biomarkers, unexplained bone fractures, persistent bone pain, unexplained hypercalcemia, hypophosphatemia, possible aluminum toxicity, and before therapy with diphosphonates.
To diagnose this syndrome, biomarkers such as parathormone, calcium (total or ionized), phosphate, and alkaline phosphatase (total or bone specific) are utilized. Target levels and monitoring frequencies for these biomarkers are outlined in international guidelines to aid in patient management.
Treatment focuses on maintaining calcium, phosphorus, and parathormone levels within target ranges and managing hyperphosphatemia. This involves restricting dietary phosphorus, ensuring adequate clearance, and using phosphate binders. Vitamin D analogs and/or calcimimetics may be used to suppress parathormone hypersecretion in cases of secondary hyperparathyroidism. Parathyroidectomy is indicated when medications fail to manage secondary hyperparathyroidism.
This study presents the experience of the hemodialysis unit of Papageorgiou General Hospital in Thessaloniki in managing bone and mineral disorders in hemodialysis patients. Biomarkers used in the diagnosis of renal osteodystrophy were recorded on a specific month and compared with target levels proposed by international guidelines to assess goal achievement. Additionally, medications used in managing CKD-MBD during the previous month were documented.
Οι διαταραχές του μεταβολισμού των μετάλλων εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και επηρεάζουν τον σκελετό οδηγώντας σε διαταραχές των οστών. Αυτή η επιπλοκή της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας αποτελεί ένα κλινικό σύνδρομο που ονομάζεται Χρόνια Νεφρική Νόσος-Διαταραχή Oστών και Μετάλλων (ΧΝΝ-ΔΟΜ) και το οποίο εκδηλώνεται είτε με ένα είτε με συνδυασμό των παρακάτω: i) ανωμαλίες του ασβεστίου, του φωσφόρου, της παραθορμόνης, ή του μεταβολισμού της βιταμίνης D, ii) ανωμαλίες του ρυθμού του οστικού μεταβολισμού, της μεταλλοποίησης, του όγκου και της κατά μήκος αύξησης του οστού και της οστικής αντοχής, ή iii) αγγειακές επασβεστώσεις ή επασβεστώσεις μαλακών ιστών.
Το σύνδρομο αυτό έχει συσχετισθεί με αυξημένη συχνότητα καταγμάτων, αυξημένη επίπτωση και βαρύτητα αγγειακών επασβεστώσεων καθώς και με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα των ασθενών με ΧΝΝ τελικού σταδίου υπό αιμοκάθαρση. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωση, η παρακολούθηση και η αντιμετώπιση του. H βιοψία οστού αποτελεί τη gold standard διαγνωστική εξέταση για τον προσδιορισμό των ανωμαλιών των οστών, αλλά εξαιτίας της επεμβατικής της φύσης και της περιορισμένης της χρήσης στην τακτική παρακολούθηση των ασθενών με ΧΝΝ-ΔΟΜ δεν διενεργείται συχνά στην κλινική πράξη. Ενδείκνυται όταν υπάρχουν αντιφάσεις στους βιοδείκτες, ανεξήγητα οστικά κατάγματα, επίμονα οστικά άλγη, ανεξήγητη υπερασβε-στιαιμία, ανεξήγητη υποφωσφαταιμία, πιθανή τοξικότητα από αλουμίνιο και πριν από τη θεραπεία με διφωσφονικα. Επομένως, η διάγνωση του συνδρόμου βασίζεται σε βιοδείκτες όπως η παραθορμόνη, το ασβέστιο (είτε ιονισμένο ή ολικό), ο φώσφορος, η αλκαλική φωσφατάση (είτε ολική είτε το οστικό κλάσμα της). Τα επίπεδα-στόχοι αυτών των βιοδεικτών, όπως επίσης και η συχνότητα παρακολούθησης τους, έχουν προσδιοριστεί από διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, προκειμένου να συμβάλλουν στη διαχείριση και στη θεραπεία των ασθενών αυτών. Τη βάση της αντιμετώπισης του συνδρόμου αποτελεί η διατήρηση των επιπέδων του ασβεστίου, του φωσφόρου και της παραθορμόνης εντός των επιπέδων-στόχων καθώς και ο έλεγχος της υπερφωσφαταιμίας. Για τον έλεγχο της υπερφωσφαταιμίας, προκειμένου να προληφθεί η εμφάνιση του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, είναι σημαντικός ο διαιτητικός περιορισμός του φωσφόρου, η επαρκής κάθαρση και η χορήγηση φωσφοροδεσμευτικών. Όταν έχει εγκατασταθεί δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, προκειμένου να κατασταλεί η υπερέκκριση της παραθορμόνης μπορεί να χορηγηθούν ανάλογα της βιταμίνης d ή/και ασβεστιομιμητικά. Τέλος, σε περιπτώσεις μη ελεγχόμενου με φαρμακευτική αγωγή δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού συστήνεται παραθυρεοειδεκτομη. Με την παρούσα εργασία παρουσιάζεται η εμπειρία της μονάδας αιμοκάθαρσης του ΓΝ Θεσσαλονίκης Παπαγεωργίου στον τρόπο αντιμετώπισης της διαταραχής των οστών και των μετάλλων των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Για το σκοπό αυτό, καταγράφηκαν οι βιοδείκτες που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της νεφρικής οστεοδυστροφίας, των ασθενών της μονάδας κατά τον εργαστηριακό έλεγχο ενός μήνα. Έπειτα, τα επίπεδα αυτά συγκρίθηκαν με τα επίπεδα-στόχους που έχουν προταθεί από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες προκειμένου να αναδειχτεί το ποσοστό επίτευξης αυτών των στόχων. Επίσης, καταγράφηκε και η φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιήθηκε κατά τον προηγούμενο μήνα για να αντιμετωπιστεί η διαταραχή των οστών και των μετάλλων των ασθενών αυτών.
33 σ.
Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης
