Βιβλιογραφία : σ. 16 - 21
Oral anticoagulants are widely used for the prevention of thromboembolic events, both stroke and other systemic thromboembolism, in patients with atrial fibrillation, mechanical heart valves and deep vein thrombosis. However, they are known to be associated with hematoma expansion and recurrence in patients with an index intracerebral hemorrhage. (4, 43) Hence, the safety and efficacy of resumption of oral anticoagulants in these patients, as well as the optimal timing for said resumption remain a clinical conundrum among physicians. (18, 20) We set out to do a systematic review of the literature on these subjects to help clarify the data and assist with the difficult decision-making in such cases. We conducted a systematic review of the published scientific articles with keywords “anticoagulation” AND “intracerebral hemorrhage”, and variations, using an English language filter in Pubmed and Scopus until 30/8/2024. Of the 6330 titles and abstracts screened, 68 were selected for full text reading and results from 27 of them are included in this review.
Even though most of the published observational studies (21-29) demonstrate that anticoagulation resumption in AF patients with ICH reduces the risk of ischemic stroke and all-cause mortality without significant increase in recurrent ICH, the results from the 3 published RCTs and a metaanalysis of their data are inconclusive (7, 30, 31). The optimal timing of anticoagulation resumption appears to be after 7 to 8 weeks from index ICH (27). As regards patients with metallic heart valves and ICH, the data, coming solely from observational studies in the absence of RCTs, suggest reinitiation of anticoagulation after at least 7 or even 14 days (34, 35, 9). Chemoprophylaxis for VTE appears to be safe, even early within 24 hours in some settings (10, 11, 37). From the conducted literature review no studies specifically addressed anticoagulation resumption in patients with ICH and documented venous thromboembolism. Our results underline the urgent need for more data coming from RCTs with larger numbers of patients to clarify the uncertainties that the physicians face when treating such complex patients.
21 σ.
Η αντιπηκτική αγωγή χρησιμοποιείται ευρέως για προστασία από θρομβοεμβολικά, ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, μεταλλική καρδιακή βαλβίδα και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Η λήψη όμως αντιπηκτικής αγωγής σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επέκτασης του αιματώματος και επαναιμορραγίας στην περίπτωση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. (4, 43) Για το λόγο αυτό, παραμένει δύσκολο ερώτημα μεταξύ των κλινικών ιατρών αν είναι ασφαλής και αποτελεσματική η επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής στους ασθενείς αυτούς, καθώς και ποιος είναι ο ιδανικός χρόνος επανέναρξης. (18, 20) Η παρούσα εργασία αποτελεί συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας με στόχο να παρουσιαστούν τα μέχρι τώρα ιατρικά επιστημονικά δεδομένα που αφορούν στα ερωτήματα αυτά ώστε να καταστεί πιο εύκολη η λήψη αποφάσεων όταν απαιτηθεί. Πραγματοποιήσαμε αναζήτηση της σχετικής βιβλιογραφίας στο Pubmed και στο Scopus με λέξεις-κλειδιά “αντιπηκτικά” ΚΑΙ “ενδοεγκεφαλική αιμορραγία” και παραλλαγές αυτών ως 30/8/2024, με φίλτρο την αγγλική γλώσσα. Από τα 6330 άρθρα που προέκυψαν, επιλέχθηκαν για πλήρη ανάγνωση τα 68, και τα αποτελέσματα από τα 27 περιλαμβάνονται στην ανασκόπηση.
Παρότι οι μέχρι τώρα δημοσιευμένες μελέτες παρατήρησης (21-29) δείχνουν ότι η επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και ενδοεγκεφαλική αιμορραγία σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων και θνητότητας χωρίς σημαντική αύξηση των επαναιμορραγιών, τα αποτελέσματα από τις μέχρι τώρα δημοσιευμένες τυχαιοποιημένες μελέτες και τη μεταανάλυση αυτών είναι αβέβαια (7, 30, 31). Ο χρόνος επανέναρξης προτείνεται να είναι 7-8 εβδομάδες μετά την εμφάνιση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας (27). Όσον αφορά σε ασθενείς με μεταλλική βαλβίδα και ενδοεγκεφαλική αιμορραγία τα δεδομένα προέρχονται αποκλειστικά από μελέτες παρατήρησης, που προτείνουν την επανέναρξη αντιπηκτικών τουλάχιστον μετά τις πρώτες 7 έως και 14 ημέρες (34,35,9). Η έναρξη προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής για πρόληψη φλεβικής θρομβοεμβολής φαίνεται να είναι ασφαλής ακόμα και εντός 24ώρου σε δεδομένες κατηγορίες ασθενών (10, 11, 37), ενώ δεν προέκυψαν καλά δεδομένα για την επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με τεκμηριωμένη φλεβική θρομβοεμβολή. Τα αποτελέσματα της αναζήτησής μας καθιστούν αναγκαία την άμεση συλλογή επιπλέον δεδομένων από τυχαιοποιημένες μελέτες με ικανό αριθμό ασθενών προκειμένου να διευκρινιστούν με μεγαλύτερη ασφάλεια τα ερωτήματα που θέσαμε και συχνά αντιμετωπίζονται ως διλήμματα στην καθημερινή ιατρική πράξη.
Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης
