Οι απαιτήσεις για συναίνεση των υποκειμένων που μετέχουν σε ιατρικές διαδικασίες, αναδύθηκε ιστορικά λόγω της φρικτής εμπειρίας του Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου, όπου άνθρωποι χρησιμοποιήθηκαν ως πειραματόζωα, χωρίς τη θέληση τους, σε ιατρικές έρευνες από Ναζί επιστήμονες, προς δήθεν επίτευξη μεγαλύτερης επιστημονικής προόδου της ανθρωπότητας (π.χ. πειράματα υποθερμίας, εσκεμμένων μολύνσεων κτλ). Η αποκάλυψη αντίστοιχων πειραμάτων και σε δημοκρατικές χώρες, κατά τις δεκαετίες 1960 και 1970 π.χ. της Tuskegee Syphilis Study ή της περίπτωσης Willowbrock, σταδιακά εδραίωσαν τις απαιτήσεις λήψης «ενήμερης συναίνεσης».
Στο πεδίο της ηθικής φιλοσοφίας η συναίνεση συνδέεται με το κρίσιμο ερώτημα: Ποια είναι η καλύτερη δικαιολόγηση της αυτονομίας του ασθενούς;
Μία πρώτη εκδοχή, που συνδέει την ατομική ή προσωπική αυτονομία του ασθενούς με την έκφραση των προτιμήσεων του, των τάσεων ή των κλίσεων του, χωρίς οποιαδήποτε εξωτερική δέσμευση ή παρέμβαση από άλλους, δεν συνιστά τη καλύτερη δυνατή στα πλαίσια της Βιοηθικής, στη βάση επιχειρημάτων που αναλύονται στη παρούσα εργασία (π.χ. διότι δικαιολογεί και εγωιστικές επιλογές και προτιμήσεις).
Ούτε η κατά σειρά δεύτερη πιο «ισχυρή» εκδοχή, που συνδέει την ατομική αυτονομία, με αναστοχασμένες και κατόπιν έλλογης επανεξέτασης, ξεχωριστές επιθυμίες ή πεποιθήσεις συγκεκριμένου είδους αποσκοπούσες στο συμφέρον και την ευημερία, κατά τρόπο ώστε να εκδηλώνουν την ατομικότητα και την εσώτατη ατομική φύση του ασθενούς (σύλληψη John Stuart Mill) θεωρείται η καλύτερη, λόγω βάσιμων αντίθετων επιχειρημάτων που εκτίθενται.
Η εκδοχή, υπό τον Immanuel Kant, αναδεικνύεται εν τέλει η καλύτερη δικαιολόγηση στο πεδίο της Βιοηθικής, διότι συνδέει την αυτονομία με την Κατηγορική Προσταγή, τις υποχρεώσεις, τα καθήκοντα προς τον εαυτό μας και προς
άλλους (τέλεια και ατελή), τη καλλιέργεια εμπιστοσύνης μεταξύ δρώντων. Διότι
Πρακτικός Λόγος, ήτοι η διαδικασία στοχασμού - αναστοχασμού των ανθρώπινων όντων προσπαθεί εδώ να αναδείξει, και αναδεικνύει πράγματι, λόγους πράξης (ή αρχές), έγκυρους από τη σκοπιά όλων, καθολικούς, οικουμενικούς και συνεπώς ηθικά δεσμευτικούς κ.α.
Στο πεδίο του δικαίου, κρατούσα είναι η άποψη ότι η συναίνεση του ασθενούς αποτελεί οιονεί δικαιοπραξία, και ειδικότερα ανακοίνωση βούλησης στην οποία οι διατάξεις περί δικαιοπραξιών του Α.Κ, βρίσκουν ανάλογη εφαρμογή. Υποστηρίζονται βέβαια και αντίθετες απόψεις περί «δικαιοπρακτικού χαρακτήρα» της συναίνεσης ή περί σύνδεσης της με μία απλή νομιμοποιητική πράξη άρσης του παρανόμου της επέμβασης στη προσωπικότητα του ασθενούς.
Η συναίνεση του ασθενούς θεμελιώνεται έτσι ως λόγος άρσης του παράνομου χαρακτήρα της πράξης του ιατρού ενώ ειδικότερες νομοθετικές ρυθμίσεις, σχετικά με αυτή, στο ελληνικό δίκαιο, περιέχονται στο Ν. 3418/2005 (Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας), στο Ν. 2619/1998 ( Σύμβαση του Οβιέδο) κ.α.
Με βάση την ηθική επιχειρηματολογία που υιοθετούμε στην παρούσα εργασία, όσο και την ενδεδειγμένη, άμεσα ή έμμεσα, νομοθετική λύση, οι απαντήσεις και οι λύσεις των 2 ως άνω πεδίων στους προβληματισμούς της εργασίας, καταλήγουν κοινές στα κάτωθι:
1) Ο γιατρός απαγορεύεται να αποκρύπτει πληροφορίες, να εξαπατά, να χειραγωγεί ή να παραπλανεί τον ασθενή, που πρόκειται να υποβληθεί σε μία ιατροχειρουργική επέμβαση, πλην των περιπτώσεων που ο τελευταίος δεν μπορεί, λόγω της εύθραυστης ψυχοσύνθεσης του, να διαχειριστεί την αλήθεια, ή μπορεί να προκληθεί μεγάλη ταραχή σε αυτόν, με άμεσο κίνδυνο για την υγεία και τη ζωή του. Ευλόγως και σε περίπτωση που ο ίδιος ζητάει να μην ενημερωθεί.
2) Η υποχρέωση του ιατρού για παροχή βασικής φροντίδας (χορήγηση τροφής, υγρών κτλ) και ανακουφιστικής αγωγής προς το σκοπό διατήρησης της αξιοπρέπειας, δεν παύει, αλλά εξακολουθεί να υφίσταται στη περίπτωση ρητής και αυτοπρόσωπης άρνησης υποβολής σε προτεινόμενη ιατρική πράξη, κατόπιν πλήρους ενημέρωσης, ικανού ψυχοπνευματικά ασθενούς.
3) Σε περίπτωση οριακών καταστάσεων διαφωνίας των οικείων, σχετικά με την υποβολή σε ευεργετική για τη ζωή και την υγεία, ιατροχειρουργική επέμβαση, ανίκανου ενήλικου ασθενούς, που δεν έχει τεθεί σε δικαστική συμπαράσταση, ο γιατρός, εφόσον υπάρχει χρόνος, πρέπει να προβαίνει σε μία σειρά εξασφαλιστικών ενεργειών. Σε περίπτωση δε κατεπείγοντος, πρέπει να παρακάμπτει τις δηλώσεις και επιθυμίες των οικείων και να επεμβαίνει. Ουσιαστικής σημασίας αναδεικνύεται εδώ και η γνωμοδοτική δράση Επιτροπών Βιοηθικής των νοσηλευτικών ιδρυμάτων.
4) Παρόμοια πατερναλιστική δράση θα πρέπει να έχει ο γιατρός προκειμένου να διασώσει την ζωή και την υγεία ενός ώριμου, κοντά στην ενηλικίωση, πλην ανηλίκου ασθενούς, ο οποίος επικαλούμενος θρησκευτικές πεποιθήσεις του, αρνείται, επωφελή για αυτόν ιατρική πράξη π.χ. μετάγγιση αίματος, τη στιγμή που εκπρόσωποι του δεν μπορούν να ανευρεθούν και τα χρονικά περιθώρια είναι στενά.
5) Λήψη οργάνων από νεκρό πρόσωπο για μεταμόσχευση σε ιστοσυμβατό λήπτη, που πραγματικά το έχει ανάγκη, με βάση μία «τεκμαιρόμενη» συναίνεσή του πρώτου, παρά τις αντιρρήσεις της οικογένειάς του, θα πρέπει να αποκλειστεί.
6) Τα συμφέροντα του συμμετέχοντα σε κλινική μελέτη φαρμάκων προηγούνται πάντοτε των συμφερόντων της Επιστήμης και της Κοινωνίας. Εξασφαλίζεται απαραιτήτως η αξιοπρέπεια του, η σωματική και ψυχική ακεραιότητα του, η υγεία και η ζωή του, ενώ κρίνεται απολύτως αναγκαίο, κατόπιν στάθμισης, οι όποιοι κίνδυνοι να είναι δυσανάλογα μικροί σε σχέση με τα πιθανά οφέλη. Υπό διαφορετικές περιστάσεις, τέτοια συμμετοχή αποκλείεται.
Χαρακτηριστικά του Δικαίου, ιδίως του «θετικού» Δικαίου, είναι ο κανονιστικός χαρακτήρας, η ρύθμιση ανθρώπινης συμπεριφοράς, η υποχρεωτικότητα, το εξαναγκαστό και η ετερονομία.1 Από την άλλη, η Ηθική, καθορίζει και αυτή με κανόνες την ανθρώπινη συμπεριφορά, έχει συνεπώς κανονιστικό-δεοντολογικό χαρακτήρα, διαφέρει όμως από το Δίκαιο, στο ότι οι κανόνες της απορρέουν ελεύθερα από τη συνείδηση του καθενός, είναι δηλαδή αυτόνομοι (όχι ετερόνομοι) και μόνη συνέπεια παραβάσεως τους, είναι οι τυχόν τύψεις του παραβάτη, η κοινωνική επίκριση και περιφρόνηση του2. Αρκετές θεωρίες έχουν και εδώ υποστηριχθεί, για τη σχέση Δικαίου και Ηθικής, (π.χ. θετικισμός, αντιθετικισμός κτλ3), ωστόσο με βάση τους προβληματισμούς που θέσαμε ανωτέρω, την ηθική δικαιολόγηση που υιοθετήσαμε και τα συμπεράσματα στα οποία καταλήξαμε, η απάντηση που πρέπει να δίδεται, κατά την άποψή μας, στο ερώτημα «ότι είναι νόμιμο είναι και ηθικό;» όσον αφορά τη συναίνεση του ασθενούς, είναι καταφατική.
Όπως επισημαίνει και ο κος Παύλος Σούρλας, τόσο κατά τη θέσπιση όσο και κατά την εφαρμογή του Δικαίου, εμπλέκονται αναπότρεπτα ηθικές εκτιμήσεις και αξιολογήσεις… Πρέπει ωστόσο να αναζητήσουμε τους κρίσιμους εκείνους διαχωρισμούς και τις αναγκαίες εγγυήσεις για την αποφυγή μία άκρως ηθικολογικής αντίληψης του Δικαίου.
1 Παναγόπουλος, 1999, σελ. 16
2 Παναγόπουλος, 1999, σελ. 16-17
3 Βλ. Σούρλας, 2015, Θεωρητική θεμελίωση, Μέρος Α΄, μάθημα Δικαιο, Ηθική και Βιοηθικη, ΠΜΣ Βιοηθική
(EL)
Through History, the requirements for informed consent, have emerged from the terrifying experience of World War II, during of which, human beings were used by Nazi physicians – scientists, as laboratory animals, in medical researches and tests, without their permission, in the name of scientific progress of humanity (e.g. Hypothermia experiments, deliberate infections etc). The revelation of other experiments during the 1960’s and 1970’s, taking palace in democratic states (e.g Tuskegee Syphilis Study or Willowbrock Study), consolidated the above requirements.
In the field of Moral Philosophy, consent is closely related to this crucial question: “Which is the best justification of Autonomy in Bioethics?”
A first conception of Autonomy, which relates individual autonomy, to the externalization of a patient’s preferences, tendencies or inclines, on the absence of any extrinsic restriction or intervention by others, can’t be regarded as the best one in Bioethics, owing to strong opposing arguments (e.g. this version of Autonomy justifies arrogant choices etc)
Neither can the conception of Autonomy, be regarded as the best one, which relates individual Autonomy to reflected – of a specific kind – preferences or beliefs, that generate benefits (or human wellbeing). This conception highlights patient’s individuality or his/her deeper individual nature (proportionally to John Stuart Mill’s conception). Nevertheless, there are a good many reasons against the above conception, which are analyzed in our assignment.
At last, we should give prominence to Immanuel Kant’s conception of Autonomy, as this is the best justification of Autonomy in Bioethics, because it relates Autonomy to Categorical Imperative, obligations and duties, which are owed both to ourselves and to others (perfect duties and imperfect duties), and finally generates trust among agents. The Practical Reason, which is a privilege of human beings, tries to bring out valid, universal and morally obligatory reasons of action (or principles) for everyone.
Furthermore, in the field of Greek Law and Greek legal theory, it seems to be prevalent that patient’s consent is an expression of his/her internal will, which can beregulated accordingly, by the articles of the Greek Civil Code, about Conventions. Of course, other legal theorists support different opinions (e.g. that patient’s consent is a real convention between the physician and the patient, or that consent is closely related to a patient’s mere legalizing action, which legalizes the physician’s intervention in patient’s personhood).
So a patient’s consent can be justified as an action that legalizes the illegal features of a physician’s intervention. As far as patient’s consent is concerned, specific legislation has been enacted, in Greek Law, such as the Acts No 3418/2005 (Code of Medical Deontology), No 2619/1998 (Oviedo’s Convention) etc.
Through the comparison of moral and legal answers to our assignment’s problems, but also through the conception of Autonomy and the interpretation of Greek Legislation, which we adopted, we conclude the following:
1) When a patient is going to be subjected to a serious surgery, physician’s lying or withholding of information (or even deception), can be assessed as both immoral and illegal. Exceptions can be accepted due to psychological reasons, when, for example, it is possible that truth would endanger a weak patient’s health and wellbeing, or when patient asks for non-disclosure intensively.
2) Physician’s duty to give care or aid to the patient (e.g. feeding him/her or providing water etc) and generally to relieve his/her pain, so as to secure his/her dignity, continues to exist even in the case of a competent patient, who expresses his/her outright denial being subjected to another medical intervention (e.g surgery)
3) When a guardian hasn’t been appointed and at the same time relatives disagree about the necessity of a medical action, on an incompetent patient, whereas there isn’t enough time, physician ought to appeal to the Court or to Prosecutor in charge. In emergencies, physician shouldn’t respect mere preferences and arbitrary declarations of relatives, but should intervene and benefit the patient. Another substantial matter is the advisory function of Bioethics Commission in Hospitals.
4) Beneficence should govern physician’s decisions and actions, when for instance, a mature 16-year-old minor patient, due to his/her religion, denies being subjected to a beneficial medical intervention e.g. blood transfusion, and at the same time his/her representatives have disappeared. Physicians should intervene in such cases.
5) Extraction of a dead person’s organs, in the name of his/her “presumed consent”, so as to save another compatible patient, who really needs these organs, through transplantation, providing that relatives strongly disagree to such a perspective, should be morally and legally excluded.
6) The interests of a clinical trial’s participant are always greater than other scientific or social interests. Dignity, physical and psychological integrity, health and wellbeing of the participant, should be secured in any case. It is completely necessary to measure risks against potential benefits and the first one shouldn’t be disproportionate to the last one. Otherwise such a participation should be excluded.
On the one hand, Law, and especially enacted Law, includes the following features: Normative, obligatory and coercive consequences, regulation of human behavior and Heteronomy. On the other hand, Ethics has also normative consequences, as it regulates human behavior. But ethical norms derive from every person’s free conscience, so they focus on Autonomy, not Heteronomy. The punishment for offending ethical norms is offender’s guiltiness and social scorn. Many theories have been supported, as far as the relationship between Law and Ethics is/are concerned. Nevertheless, the answer to the question “Is a legal regulation both a moral one?” should be positive, as far as a patient’s consent is concerned, taking for granted the above conclusions, which we adopted. As Professor Paul Sourlas mentions: “Both the enacting and the implementation of Law, implicate moral estimations and assessments. Thus we should look for these crucial limits and necessary borderlines, so as to avoid adopting an overly moral perception of Law”.
(EN)
Πανεπιστήμιο Κρήτης
