Ιπποκρατικό μοντέλο ή ενήμερη συγκατάθεση; Τα όρια της ιατρικής ευθύνης

Το τεκμήριο παρέχεται από τον φορέα :
Πανεπιστήμιο Κρήτης   

Αποθετήριο :
E-Locus Ιδρυματικό Καταθετήριο   

δείτε την πρωτότυπη σελίδα τεκμηρίου
στον ιστότοπο του αποθετηρίου του φορέα για περισσότερες πληροφορίες και για να δείτε όλα τα ψηφιακά αρχεία του τεκμηρίου*



Ιπποκρατικό μοντέλο ή ενήμερη συγκατάθεση; Τα όρια της ιατρικής ευθύνης

Πέτσης, Σπυρίδων Γ

Γεωργόπουλος, Δημήτριος
Βιδάλης, Παναγιώτης
Μολύβας, Γρηγόρης

Σχολή/Τμήμα--Ιατρική Σχολή--Τμήμα Ιατρικής--Μεταπτυχιακές εργασίες ειδίκευσης
text

2007-07-26


Ένα από τα σημαντικότερα ζητήματα που απασχολούν το σύγχρονο διεπιστημονικό τομέα της Βιοηθικής αποτελεί η σχέση ανάμεσα στον ιατρό και τον ασθενή. Η ιατρική ηθική ως κλάδος του ευρύτατου αυτού τομέα έχει εγείρει πολλές συζητήσεις. Συζητήσεις που έχουν ως απώτερο σκοπό να προασπίζουν, το ανώτερο ίσως αγαθό που προσφέρει η κοινωνική συμβίωση, την προστασία της ζωής μέσω της υγείας και εν τέλει την διατήρηση μιας αρμονικής ψυχικής και σωματικής κατάστασης, που αποτελεί αδιαμφισβήτητα το έναυσμα για κάθε δυνατή ανθρώπινη λειτουργία. Από τα αρχαία χρόνια του Ιπποκράτη, πρωταρχικό μέλημα της ιατρικής πρακτικής θεωρείτο η αρχή του «ωφελέειν ή μη βλάπτειν». Βασικός στόχος του ιατρού ήταν με τους χειρισμούς του να ωφελήσει τον ασθενή ή τουλάχιστον να μην του προκαλέσει βλάβη μεγαλύτερη από την ήδη υπάρχουσα. Ο γιατρός αναδεικνυόταν ως φορέα απόφασης και θεμελιωνόταν στην υπόθεση, ότι ο ίδιος, λόγω των ικανοτήτων του και της κρίσης του, δύναται να πάρει αποφάσεις που προωθούν το συμφέρον του ασθενούς. Ο γιατρός, δηλαδή, προϋποτίθεται ότι μπορεί να καθορίσει και να αποφασίσει ποιο είναι το καλό του ασθενούς. Με βάση τον παραπάνω συλλογισμό, η σχέση ιατρού-ασθενούς, χαρακτηρίζεται ως πατερναλιστική. Προσπαθώντας να διασαφηνίσουμε τι ακριβώς ονομάζουμε πατερναλισμό θα τον ορίζαμε ως την παρεμβολή στην ελευθερία πράξης ενός προσώπου δικαιολογημένη από λόγους που σχετίζονται αποκλειστικά με το καλό, την ευτυχία, τα ενδιαφέροντα, και τις ανάγκες για τις οποίες το πρόσωπο εξαναγκάζεται. Στην εποχή μας, μια εποχή στην οποία έχει ανθήσει η έννοια της ελευθερίας, μέσω της αυτονομίας ως προσωπικής επιλογής, δηλαδή απλώς και μόνο ως ελευθερία επιλογής ανάμεσα σε δυνατές εναλλακτικές λύσεις, έχει αναπόφευκτα αναμορφωθεί η ιατρική πρακτική. Ένα από τα πιο ακανθώδη προβλήματα που εμπίπτουν στη σφαίρα της σχέσης γιατρού και ασθενούς αποτελεί η ενήμερη συγκατάθεση. Πλέον, είναι αναγνωρισμένο το δικαίωμα του ασθενούς να έχει μία πλήρη ενημέρωση σχετικά με την κατάσταση της υγείας του, να γνωρίζει όλες τις πιθανές εναλλακτικές μορφές θεραπείας και τις ενδεχόμενες παρενέργειές τους, καθώς και να συναινεί ή να αρνείται την προτεινόμενη από το γιατρό θεραπεία. Έτσι αναθεωρείται στο πλαίσιο της σύγχρονης ιατρικής δεοντολογίας η βασική αρχή του ιπποκρατικού όρκου, δηλαδή η πρωταρχικότητα του γιατρού στην ιατρική απόφαση. Το πρώτο πράγμα που θα πρέπει να αναλογιστούμε, όταν αναφερόμαστε στην σχέση ιατρού ασθενούς, είναι ότι πρόκειται για μια αρκετά περίπλοκη και ευαίσθητη σχέση. Σίγουρα δεν μπορούμε να την αντιμετωπίσουμε ως μια σχέση καταναλωτισμού, δηλαδή, ότι ο γιατρός προσφέρει τις υπηρεσίες και ο ασθενής είναι ο καταναλωτής. Υπό ένα τέτοιο πρίσμα εύκολα θα υποστηρίζαμε ότι η ενήμερη συγκατάθεση μπορεί και πρέπει να εφαρμοστεί, καθώς έχουμε δύο έλλογα και ικανά πρόσωπα. Στο δίπολο γιατρός-ασθενής είναι εύλογο ο γιατρός να βρίσκεται σε πλεονεκτικότερη θέση έναντι του ασθενούς. Ο γιατρός είναι εκείνος, που έχει τις πληροφορίες, τις γνώσεις και την εμπειρία έναντι του ανήσυχου και συχνά τρομοκρατημένου ασθενούς, που βρίσκεται ξαφνικά αντιμέτωπος με την ασθένεια, η οποία συνήθως, περιορίζει την έλλογη ικανότητα του. Η ‘υπεροχή’ αυτή του ιατρού δεν μπορεί σε καμία περίπτωση να δικαιολογήσει τον πατερναλισμό. Η αρχή της ‘αγαθοεργίας’, δηλαδή της προστασίας των συμφερόντων του ασθενούς από τον ιατρό, γιατί γνωρίζει καλύτερα τις ανάγκες του και μπορεί να τον προστατεύει, από μόνη της δεν μπορεί να αρκεί. Το συμφέρον, δεν είναι πάντα αντικειμενικό κριτήριο, καθώς το τι είναι καλύτερο αφορά τον ασθενή και εκείνος μόνο έχει το ηθικό αλλά και το συνταγματικό δικαίωμα του αυτοκαθορισμού. Ο σεβασμός στην προσωπικότητα του ασθενούς επιβάλλει την ενημέρωση του και την ρητή συγκατάθεση του. Ο γιατρός σίγουρα έχει το καθήκον της ενημέρωσης, όπως το αποτυπώνουν και οι σημερινοί νόμοι. Πρέπει να καταστήσουμε σαφές ότι το νομικό πλαίσιο, τόσο στη Ελλάδα όσο και διεθνώς, θέτει μόνο τις προϋποθέσεις για να έχουμε ενήμερη συγκατάθεση. Με άλλα λόγια ορίζουν ότι ο ασθενής θα πρέπει να είναι ελεύθερος, όταν λαμβάνει μια απόφαση και να μην εξαναγκάζεται από εξωτερικούς παράγοντες να δώσει την συγκατάθεση του και να ενημερώνεται ασφαλώς από τον ιατρό του. Το τι πράγματι καταλαβαίνει ο ασθενής, όταν λαμβάνει τις πληροφορίες και ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την βούληση του, είναι θέματα στα οποία δεν μπορούν να οριοθετηθούν από το νομικό πλαίσιο. Για να μπορούμε να συζητάμε για μια ελεύθερη και συνειδητή επιλογή του ασθενούς, θα πρέπει να υπάρχει επικοινωνία και εμπιστοσύνη ανάμεσα στον γιατρό και τον ασθενή. Η ύπαρξη εμπιστοσύνης και επικοινωνίας ανάμεσα στις δύο πλευρές είναι αναγκαία για την ενήμερη συγκατάθεση. Ο σεβασμός στην αυτονομία του ασθενούς επιβάλλει στον ιατρό να ενημερώσει τον ασθενή λαμβάνοντας, όμως, παράλληλα τις ιδιάζουσες συνθήκες. Είναι ηθικά λανθασμένο να απαιτούμε από τον ασθενή να δώσει την συγκατάθεση του έχοντας του απλά αποκαλύψει μια πληθώρα ιατρικών πληροφοριών, την στιγμή μάλιστα, που είναι σε μια δυσμενή θέση εξαιτίας της ασθένειας του. Οι πληροφορίες πρέπει να είναι αυτές που επιθυμεί ο ασθενής και αυτό μπορεί να επιτευχθεί και μέσα από την επικοινωνία ιατρού-ασθενή. Η πλήρης ενημέρωση αποτελεί μια πτυχή της πραγματικότητας, δηλαδή, ένα απαραίτητο κομμάτι, αλλά δεν αρκεί από μονή της. Απαιτείται και η έννοια της αυτονομίας, που δημιουργεί και στηρίζει δεσμούς εμπιστοσύνης, για να έχει αξία η ενημέρωση. Δηλαδή για να υπάρχει εμπιστοσύνη, κάτι που υπήρχε πριν με οικογενειακούς ιατρούς, τώρα πρέπει να υπάρχει αυτονομία με την καντιανή έννοια που να θέτει αρχές, που να δεσμεύει τόσο τον πράττοντα όσο και του άλλους. Αρχές, όμως, των οποίων η εφαρμογή εκ μέρους του ιατρού λαμβάνει υπόψη τα ιδιαίτερα στοιχεία της κάθε περίπτωσης, του κάθε ασθενή ξεχωριστά και θέτουν κάποια απαραβίαστα όρια, τα οποία ούτε ο ίδιος ο ασθενής δεν μπορεί να υπερβεί. Η αυτονομία υπό αυτήν την έννοια, η αυτονομία των αρχών, όπως την ονομάζει η O’neill, προϋποθέτει την παροχή των ικανοποιητικών και κατανοητών πληροφοριών για τους ασθενείς, οι οποίοι έχουν την ικανότητα να κάνουν μια έλλογη επιλογή για τις ιατρικές επεμβάσεις, που θα πραγματοποιηθούν πάνω τους. Και πράττουν αυτό υπεύθυνα και υπολογίζοντας τους άλλους. Θεωρώ ότι αυτό το μοντέλο στη σχέση ιατρού-ασθενούς, στο οποίο υπάρχει μια αμοιβαία συμφωνία μεταξύ των συμβαλλόμενων μερών και αναγνωρίζονται τα μεταξύ τους καθήκοντα και υποχρεώσεις, είναι αυτό που μπορεί να δώσει την λύση στο πρόβλημα της ενήμερης συγκατάθεσης. Η αμφίπλευρη εμπιστοσύνη βρίσκεται στην καρδιά αυτής της σχέσης. Στο πλαίσιο αυτής της ανάλυσης διαφαίνεται ότι η ελευθερία του ασθενούς δεν συνιστά απλά ένα αρνητικό δικαίωμα, που εναντιώνεται προς οποιαδήποτε επιβολή εκ μέρους του ιατρού στον ασθενή ακόμα και για την προώθηση του ιατρικού του καλού. Συνιστά και ένα θετικό δικαίωμα που υπαγορεύει συγκεκριμένες ενέργειες εκ μέρους του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, που αφορούν το ευρύτερο χωροχρονικό, κοινωνικό και ψυχολογικό πλαίσιο, εντός του οποίου λαμβάνονται οι αποφάσεις των ασθενών. Ο γιατρός, κατά το μοντέλο της αυτόνομης συγκατάθεσης που παρουσιάστηκε στη μελέτη αυτή, δεν αποφασίζει, απλά προτείνει. Η απόφαση ανήκει στον ασθενή. Η συγκατάθεση, επίσης, δεν αφορά κυρίως τη γνώμη του ιατρού, αλλά την εκτέλεση από το γιατρό της πράξης που πραγματώνει τη γνώμη αυτή. Εφόσον για την πραγμάτωση της πράξης μεσολαβεί ένας ενδιάμεσος φορέας - ο γιατρός - και ο ασθενής δεν μπορεί να εφαρμόσει μόνος του την ιατρική πράξη, η συγκατάθεση για να εκτελεστεί η συγκεκριμένη πράξη από τον γιατρό είναι απαραίτητη και αφορά κυρίως αυτή. Ο ασθενής, στον οποίο αναγνωρίζεται η ελευθερία να αποφασίζει στο μοντέλο της αυτόνομης συγκατάθεσης, διαμορφώνει τη δική του γνώμη, η οποία μπορεί και να αντιτίθεται προς αυτήν που προτείνει ο γιατρός. Ο ασθενής, δηλαδή, διαμορφώνει τη δίκη του άποψη, είναι αυτός φορέας απόφασης και συγκατατίθεται στην εφαρμογή της πράξης από τον γιατρό. Περαιτέρω, η βοήθεια και όχι ο καθορισμός, που προσφέρει ο γιατρός μέσα από την πρόταση που απευθύνει στον ασθενή, βασισμένη στις ειδικές του γνώσεις και στην εμπειρία του είναι πολύ σημαντική, για να μπορέσει ο ασθενής να αισθανθεί ελεύθερος να αποφασίσει. Διαφορετικά, θα πρέπει να αναρωτηθούμε, εάν ο καταιγισμός των πληροφοριών που αφορούν την ανθρώπινη ζωή χωρίς καμία περαιτέρω δέσμευση εκ μέρους του γιατρού, αφήνουν τον άνθρωπο αβοήθητο σε μία τραγική ‘ελευθερία’, εντός της οποίας μπορεί να νιώθει αδύναμος να αποφασίσει αυτόνομα. (EL)
One of the most important issues that occupy concern the modern interdisciplinary sector of Bioethics is the relationship between the doctor and the patient. Medical ethics, as part of this widest sector has caused many questions/ a lot of discussions. Discussions that have as final aim to vindicate, the superior perhaps good that the social living offers, the protection of life via the health and at last the maintenance of a harmonious mental and physical situation that uncontradictably constitutes the spark for every possible human activity. Since the ancient years of Hippocrates, fundamental concern of medical practice was considered to be the belief "better do good than harm". Fundamental objective of doctor was with his handlings to help the patient or at least not to cause to him even bigger damage than the already existing. The doctor elected himself as the “holder” of any decision, which was founded in the affair, that himself, because of his faculties and his crisis, is able to take decisions that promote the interest of the patient. The doctor, that is to say, is presupposed that he can determine and decide what is good for the patient. Based on the above reasoning, the doctor-patient relationship is characterized as paternalistic. Trying to explain what precisely we call paternalism, we would call it as the interjection in the freedom of action of a person justified from reasons that are related exclusively with the good, the happiness, the interests, and the needs which the person is forced for. Nowadays, a time in which has risen the significance of freedom, via the autonomy as a personal choice, meaning just as a freedom of choice among possible alternative solutions, the medical practice has been inevitably reformed. One of the thorniest problems that rise in ball of the doctor-patient relationship is the informed consent. Henceforth, it has been established the right of the patient to have a complete briefing regarding the situation of his health, to know all the possible alternatives of treatment and their potential side effects, as well as to consent or to deny the proposed from the doctor treatment. Thus is revised in the frame of modern medical deontology the basic beginning of Hippocrates Oath, the doctor’s primacy in the medical decision. The first thing we have to contemplate, when we talk about the doctor-patient relationship, is that we are talking about a very complex and sensitive relation. Surely, we cannot face it as a relationship of consumerism, that is to say, that the doctor offers his services and the patient is the consumer. This way we would easily support that the informed consent can and must be applied, as we have two rational and capable persons. In the doctor-patient bipolar, the doctor she is in a more advantageous place against the patient. The doctor is the one, who has the information, the knowledge and the experience against the uneasy and often terrorised patient, who is suddenly found to confront with the illness, which usually, limits his rational faculty. This supremacy of the doctor cannot in any case justify paternalism. The principle of acting for the good`, meaning the protection of patient s interests on behalf of the doctor, because he knows better his patient s needs so he can protect him, can t help it by itself. The interest is not always an objective criterion, as what it better concerns the patient, and only he has the moral, but also the constitutional right of self-determination. The respect of the patient s personality imposes his briefing and his explicit consent. The doctor surely has the duty of briefing, as the current laws also impress it. We have to make clear that the legal frame, so much in Greece as internationally, places only the conditions in order to have informed consent. In other words they say that the patient has to be free, when he takes a decision and not to be forced by exterior factors to give his consent, and certainly to be informed from his doctor. What really the patient understands when he receives the information, and which factors influence his will, are subjects that cannot be estamplished by the legal frame. In order that we speak a free and conscious choice of the patient, there has to exist communication and confidence between the doctor and the patient. The existence of confidence and communication between the two sides is necessary for the informed consent. The respect of patient s autonomy imposes the doctor to inform the patient, however, thinking at the same time the existing peculiar conditions. It is morally wrong to ask the patient to give his consent while having simply revealed an abundance of medical information, especially at a time that the patient is in a very difficult position because of his illness. The information must be the ones that the patient needs and this can be achieved through the doctor- patient communication. The full informing constitutes an aspect of reality, meaning an essential piece, but is not enough by itself. It is also required the significance of autonomy, which creates and supports bonds of confidence, in order the informing activity to have some value. Confidence, in order to occur, something that has occurred before with family doctors, now there has to be autonomy under the Kant s point of view, that would set values, that would bind, both the acting person and the others. But values whose application on behalf of the doctor takes into consideration the particular elements of each case, of each patient and places certain inviolable limits, which even the patient himself cannot exceed. Autonomy, under this point of view, autonomy of values, as O‘Neill calls it, presupposes the benefit of satisfactory and comprehensible information for the patients that have the capability to make a rational choice for the medical interventions that will be made to them. And they do this responsibly and also thinking about the others. I consider that this model in the doctor-patient relationship ill, in which there is a reciprocal agreement between the contracting parts and also there are duties and obligations for both sides, is the one that can give a solution in the problem of informed consent. Confidence from both sides is found in the heart of this relation. Ιn the frame of this analysis, it emerges that the freedom of patient does not just stand for a negative right, that opposes to any imposition on behalf of the doctor in the patient even for the promotion of its medical good. It is also a positive right that dictates specific energies on behalf of the medical and nursing personnel, that concerns the widest time-place, social and psychological frame, inside which there are taken the patients decisions. The doctor, according to the model of informed consent, which was presented in this study, does not decide, but just proposes. The decision belongs to the patient. Also, the consent, also, does not mainly the doctor’s opinion, but the implementation from the doctor of an action that realises this opinion. Provided that, for the materialisation of the action intervenes an intermediary institution, the doctor, and the patient cannot apply the medical action by himself, the consent for the particular action from to be executed by the doctor is essential and it mainly concerns this. The patient, in which is recognized the freedom, it decides under the model of autonomous consent, shapes his own opinion, which can also object to the one proposed by the doctor. The patient, that is to say, shapes his own opinion, makes a decision and agrees in the application of this action by the doctor. Moreover, the help and not the determination, which the doctor offers through his proposal which addresses to the patient, based on his special knowledge and on his experience, is very important, in order the patient to feel free to decide. Otherwise, we will have to wonder if the hail of information concerning the human life with no further engagement on behalf of the doctor, leave the person helpless, in a tragic freedom, in which he could feel weak to decide autonomously. (EN)


Decision Making
Ethics, Medical
Λήψη απόφασης
Patient Participation
Συμμετοχή αρρώστου
Δεοντολογία, Ιατρική
Psysician-Patient Relations
Delivery of Health Care ethics
Σχέσεις γιατρού-αρρώστου
Informed Consent
Ποιότητα ζωής
Συναίνεση μετά από ενημέρωση
Paternalism
Παροχή υπηρεσιών υγείας δεοντολογία
Human Rights
Quality of Life

Ελληνική γλώσσα





*Η εύρυθμη και αδιάλειπτη λειτουργία των διαδικτυακών διευθύνσεων των συλλογών (ψηφιακό αρχείο, καρτέλα τεκμηρίου στο αποθετήριο) είναι αποκλειστική ευθύνη των αντίστοιχων Φορέων περιεχομένου.